정부가 예비급여를 제외한 문재인 케어 관련 모든 실무작업을 마무리한 상태로 의사협회 신임 집행부와 사실상 막판 협의에 돌입한다는 입장이다.

하지만 의사협회 비상대책위원회가 주장한 예비급여 고시 철회와 개원가 중심 수가인상은 수용 불가 입장을 고수하고 있어 의료계와 갈등이 불가피할 전망이다.

보건복지부는 최근 전문기자협의회와 간담회를 갖고 '건강보험 보장성 강화 대책 및 추진현황 및 향후 계획'을 설명했다.

복지부 정윤순 보건의료정책과장과 손영래 예비급여과장은 문 케어와 의-병-정 협의 관련 그동안의 진행 상황과 쟁점사항을 공개했다.

복지부에 따르면, 문케어 기본 프레임은 보험과 본인부담 그리고 비급여를 각 6대 2대 2대를 토대로 의학적 비급여의 급여화와 취약계층 본인부담 경감, 재난적 의료비 지원을 실행 목표로 했다.

또한 비급여의 급여화 과정에서 급여 수가를 인상해 적정수가를 달성해 급여 수익을 통해 정상적 의료기관 운영을 가능하게 하겠다는 전략도 포함하고 있다.

복지부는 현 급여권 비중을 약 80%, 비급여권을 약 20%로 보고, 급여권 수익률은 원가의 80~90%로, 비급여권은 160~180%로 추정했다.

비급여의 급여화 개선을 위해 급여가격(의료수가)과 비급여 가격과 빈도를 서로 주고받는 방안이 유일한 해법이라고 판단했다.

다시 말해, 비급여의 급여화 과정에서 관행수가를 모두 인정하지 않더라도 빠진 비급여 수익을 급여로 전환해 의료기관 손실을 없게 하겠다는 의미다.

하지만 장벽은 남아 있다.

의료계가 우려하는 수가인상 후 보험재정 악화 시 수가인하 그리고 가입자가 지적하는 또 다른 비급여 발생 등 정부 정책을 바라보는 대립과 갈등, 불신 등이 현재 진행형이라는 판단이다.

복지부는 2017년 기준으로 비급여 규모를 공개했다.

비급여 총 7조 30000억원 중 선택진료와 상급병실 1조 1000억원, MIR와 초음파 2조 2000억원, 등재 및 기준 비급여 2조 4000억원 등 5조 7000억원을 급여화한다는 방침이다.

5조 7000억원 중 의원급은 1조 2000억원(21%), 병원급은 4조 5000억원(79%)이다. 병원급 중 상급종합병원 1조 4000억원, 종합병원 1조 3000억원, 병원 1조 8000억원이다.

다만, 미용성형과 피로회복 영양제 주사와 도수치료, 특실 및 1인실 등 단순기능 개선과 편의증진 비급여 1조 6000억원은 존치시킨다.

선택진료는 올해부터 폐지했으며, 상급병실은 2~3인실까지 급여화, MRI와 초음파는 예비급여가 아닌 급여화로 올해 뇌와 혈관 MRI 및 상하복부 초음파 급여화를 시작으로 2021년까지 급여로 전환한다.

아직 논의가 더딘 부분은 예비급여다.

의과 대상항목 3600여개 중 의료행위 700여개, 치료재료 2900여개다.

등재비급여 3200여개 중 의료행위 400여개, 치료재료 2800여개, 기준비급여 400여개 중 의료행위 300여개, 치료재료 100여개다.

본인부담률 50% 또는 80% 적용을 원칙으로 불인정 급여기준 개선만 예외적으로 본인부담 90%를 검토 중이다.

불인정 급여기준은 횟수와 개수로 제한한 급여기준을 초과할 경우에 해당한다.

일례로, 심장 스텐트 시술에서 3개 초과 시 예비급여로 본인부담 90%를 적용하겠다는 의미다.

복지부는 적정수가 추진방향을 의료기관 종별, 진료과목별 손실규모와 사람 중심, 질과 종별 기능 고려한 저수가 인상에 초점을 맞추고 있다.

기계와 장비에서 사람(인적가치) 중심 수가인상과 의료의 질 및 전문성이 존중되는 수가인상 그리고 동네의원과 상급병원 등 종별 기능을 강화한 수가인상을 추진한다는 방침이다.

의료계에서 심사의학으로 불리는 심사평가원의 과도한 삭감 정책도 경향심사로 전환한다.

현행 건별 심사체계 문제점을 개선하고, 의료기관의 자율성을 부여해 적정수준을 벗어난 의료기관을 집중 심사하는 경향심사로 개편한다.

쉽게 설명하면, 한 치료재료 수술 중 사용 개수가 전국 평균 3.1개라면 A 의료기관은 평균 3.3개, B 의료기관은 평균 4.9개일 경우 현 건별 심사에서 A과 B 기관 모두 삭감대상이나, 경향심사를 적용하면 과도하게 사용한 B 기관만 집중 심사 대상이다.

의료계 일각에서 제기하는 기관별 총액할당제는 경향심사에 부합하지 않으며 검토한 바도 없다는 게 복지부 입장이다.

예비급여 항목은 심사대상이 아니며 모니터링과 평가를 중심으로 의료계와 협의해 대응할 예정이다.

항암제 등 의약품 비급여의 급여화는 이미 마무리된 상태다.

기준비급여 약제 415항목(일반약제 367, 항암제 48) 관련, 올해 약제비 부담이 큰 항암제와 희귀질환치료제 검토를 시작으로 2022년까지 선별급여와 본인부담률을 완료할 예정이다.

예비급여를 제외하고 문케어 관련 실행계획이 거의 마무리된 셈이다.

복지부는 의-정 협의과정 논란도 설명했다.

지난해 12월 19일 의사협회 비상대책위원회와 첫 회의를 시작으로 2차 회의부터 병원협회가 함께 했으며 3월 5일까지 9차 협의를 했다.

의협 비대위는 복지부가 비대위 문제제기를 무시했다고 대표단 일괄 사퇴에 이어 상복부 초음파 급여화 항의 및 의-정 대화 중단 선언, 3월 18일 전국의사대표자회의 이어 4월 29일 2차 의사집회를 예고한 상태다.

복지부는 예비급여 중단 주장 관련, "3월 청구고시 개정은 작년 12월 보험기준 개선 후속조치로 의협과 공동 추진해 발표한 사항"이라고 전제하고 "비급여 해소에 필요하기에 예비급여 제도 도입이 필요하다"고 반박했다.

상복부 초음파 고시 철회 주장에 대해 비대위 추천위원(3명)까지 참여한 초음파협의체 4차례 운영해 사전 설명했고, 본인부담률 80% 부분도 2차 협의체부터 계속 설명했다고 해명했다.

손영래 과장은 "의협 비대위는 선 수가인상, 후 보장성 강화를 주장하나, 수가인상 항목이 의원급에 집중돼 병원급과 형평성 문제를 지적했다. 정부는 수가인상과 보장성 강화가 동시에 가야 한다는 입장이다"라고 말했다.

정부가 보장성 강화를 총액 중심으로 맞춰 종별, 전문과목별 손실이 불가피하다는 지적은 인정했다.

손영래 과장은 "종별, 전문과별 보상 문제를 의료계가 논의해야 하는 중요한 문제다. 보상을 균등하게 맞출 것인가 아니며 현 수가체계 밸런스가 심하니 저수가를 우선 올리고 고수가를 덜 보상할 것인가를 두고 논의가 필요하다. 수술이나 소아외상, 수지접합 등 눈에 보이는 저수가를 어떻게 할 것이냐를 논의하고 싶다는 것이다. 의협과 26개 전문과학회, 20개 개원의협의회 등와 수가조정 항목을 논의해야 한다"고 말했다.

복지부 최대 현안은 의-정 합의안 채택이다.

정윤순 과장은 "아직 합의는 안 했지만 가안에 대한 검독을 했다. 병원협회와 많은 얘기가 됐고, 의사협회 신임 집행부와 논의해야 한다"며 의협 회장 당선인을 존중하겠다는 입장을 보였다.

참고로, 복지부와 전문기자협의회 간 간담회는 의협 회장 선거 개표 전에 진행됐다.

손영래 과장은 "그동안의 의-정 논의는 존중돼야 한다. 다만 의사협회 집행부 변경으로 합의안 수정이나 변경을 요구한다면 충분히 논의할 수 있다. 수용할 수 없는 수준이면 어렵겠지만 새로운 집행부가 합의안을 백지화하지 않을 것으로 기대한다"고 말했다.

손 과장은 "문 케어는 의료계를 존중해 발표를 늦추고 있다. 약제 부분도 의사협회와 문 케어 합의 후 함께 발표할 예정"이라면서 "합의안이 발표되더라도 문 케어 관련 계획은 매년 연초마다 만들 것이다. 중장기 계획과 해마다 변동 사항을 조정해 나가겠다"고 강조했다.

의사협회 최대집 회장 당선인이 예비급여 고시와 상복부 초음파 급여화 철회를 주장하며 대정부 투쟁을 예고한 상태라는 점에서, 5월 1일 회장직 공식 취임 전 복지부와 협의 결과에 따라 극한 대립 또는 극적 합의가 전망된다.