"지질영양제인 스모프리피드 분주라는 위법한 관행, 그 관행에서 파생된 또 다른 관행이 이대목동병원 신생아 사망사건을 불렀다."

서울지방경찰청 광역수사대 의료수사팀은 6일 오전 브리핑을 갖고 이대목동병원 신생아 4명 사망사건 수사 결과를 발표했다.

경찰은 업무상과실치하 혐의로 입건한 이대목동병원 신생아중환자실 의료진 7명 모두를 기소 의견으로 오는 10일 검찰로 송치할 예정이다.

브리핑을 맡은 광역수사대 박창환 계장은 이번 사건이 ▲신생아중환자실의 오래된 위법한 관행을 묵인하고 방치하며 오히려 악화시킨 관리감독자의 중대한 과실 ▲환자 안전의 가장 기초가 되는 의사의 감염교육 등 미실시 ▲의료진 중 누구도 약물의 사용지침조차 읽지 않을 정도의 무책임한 태도 등에서 비롯됐다고 설명했다.

경찰은 지난해 12월 18일부터 수사에 착수 피의자를 비롯해 이대목동병원 현재 및 과거 의료진 등 65명을 조사하고 보건복지부, 식품의약품안전처, 관련 학회 등 전문기관의 감정과 자문을 37회 받았다.

또 피해자 진료기록, 과거 신생아중환자실 진료기록, 이대목동병원 감염관리자료 및 자체규정, 병원 CCTV, 피의자 휴대폰, 의료기기 등 관련 자료를 분석하고 서울에 있는 13개 상급종합병원과 비교, 대조하는 등의 수사를 진행했다.

수사 결과에 따르면, 지질영양제 스모프리피드 분주 관행이 모든 관행의 근원이었다. 지질영양제 스모프리피드 사용지침, 질병관리본부와 식약처 지침에 위배된 것.

경찰은 1993년 이대목동병원 개원 당시부터 스모프리피드 분주 관행이 있었다고 밝혔다. 의사는 '환아 1인당 1주일에 2병'만 처방하면서도 간호사에게는 매일 투여하라는 지시를 내렸다.

이후 2010년 이대목동병원이 국제의료기관평가인증(JCI)을 준비하면서 인증기준을 충족하기 위해 의사들은 처방을 '환아 1인당 매일 1병'씩 처방하는 것으로 변경했다.

박 계장은 "처방을 변경하면서도 간호사에게는 그 내용을 지시하지 않고 간호사의 분주 관행을 묵인해 그 관행이 계속 유지됐다"고 말했다.

또 분주작업은 수액세트를 연결해야 하는 등 시간이 걸리다보니 또다른 관행이 파생됐다.

투여직전에 분주 준비하는 것이 점차 시간이 앞당겨져 4시간 전에 분주를 준비했다.

주사준비자와 투여자가 일치해야 한다는 간호지침이 있지만, 이대목동병원은 데이근무 신입 막내간호사가 누구의 관리감독 없이 혼자 분주했다.

지질영양제를 개봉해 주사기에 분주 후 상온에 장시간 보관하는 관행 등이 간호사들 사이에서 만들어졌다.

경찰은 이런 관행이 이대목동병원만의 문제인 것인지 파악하기 위해 비슷한 규모의 상급종합병원 13곳의 신생아중환자실 상황과 비교했고 "의료계의 구조적 시스템의 문제는 아니"라고 했다.

박 계장은 "13개 상급종병 어디에도 스모프리피드를 투여 직전에 준비를 하지 이대목동병원처럼 6~8시간 전부터 준비하는 곳은 없었다"며 "영양제 준비자와 투여자가 분리되는 경우도 없었다"고 잘라말햇다.

이어 "이대목동병원은 지질영양제 투여 준비자와 투여자가 달랐다"며 "손이 많이 바뀔 수록 감염 위험은 높아진다"고 덧붙였다.

물론 지질영양제 분주 관행은 사건당시 기준 13개 병원 중 절반 정도에서 이뤄지고 있었다는 게 경찰의 설명.

박 계장은 "6개 병원 정도는 분주를 하고 있었다"면서도 "분주를 하더라도 약제실의 무균실에서 약사들이 하거나, 분주를 해도 기껏해야 2명에게 분주하지 이대목동병원처럼 7명에게 분주하는 곳은 없었다"고 말했다.

광범위한 수사를 했음에도 의료진에 대해 구속영장을 신청하게 된 이유에 대해서도 밝혔다.

박 계장은 "12월 16일 사건이 발생했지만 사인이 나오지 않았다"며 "사인은 1월 중순, 역학조사 결과는 3월 2일에 나왔다. 1993년부터 기원된 분주 관행이 있었고 적어도 2010년에는 그 관행을 바꿨어야 했음에도 안바뀌었기 때문에 2000년부터 진료기록을 다 분석했다. 수사 시간이 많이 들 수 밖에 없는 이유"라고 운을 뗐다.

그러면서 "증거인멸 우려 문제는 물리적인 증거만 증거가 아니고 진술도 다 포함돼 있다"며 "한 교수는 진술을 계속 번복하는 등 일관되게 사실대로 말하는 사람들이 없었다"고 했다.

궁극적으로 감염관리의 책임자는 병원 경영진, 감염관리실이 아닌가에 대한 지적에 대해서도 경찰은 답했다.

박 계장은 "병원경영자에게도 책임이 있으면 입건해서 수사를 하려고 했다"며 "검토 결과 업무상과실치사 사건에서 과실과 사망 사이 인과관계가 있어야 한다. 병원장을 입건하려면 분주 관행이 보고됐거나 그 관행을 알고 있었음에도 방치했다는 정황이 있어야 하는데 없었다"고 말했다.