서울 지역 의원급에서 발생한 주사부위 이상반응 집단발생은 주사제 관리 중 오염에 의한 것으로 추정된다.
질병관리본부(본부장 정은경)는 4일 서초구보건소와 공동으로 서울 서초구 소재 박연아 이비인후과에서 지난해 발생한 '주사부위 이상반응 집단발생' 역학조사 결과를 발표했다.
해당 의원에 2017년 7월 15일부터 9월 25일 사이 내원해 삼진제약 '리오마이신 0.5g 1 바이알과 휴온스 휴온스 주사용수 2ml를 근육주사 받은 환자 중 주사부위 통증과 부종, 붉어짐, 딱딱한 덩어리, 열감, 농 형성 등 이상반응이 발생한 51명을 대상으로 11월 17일부터 역학조사를 진행했다.
주사부위 이상반응이 발생한 환자에서 검사한 검체 중 병변 부위 배농검체 및 조직검체 22건에서 마이코박테리움 압세수스가 확인됐으며, 그 중 14명의 검체에서 유전자 염기서열이 일치했다.
질병관리본부는 의료진 조사와 환자조사, 환경검사, 감염관리 실태조사, 주사준비 과정 및 투여과정 재연 등을 토대로 집단발생 원인병원체가 비결핵항상균 마이코박테리움 압세수스로 추정했다.
식품의약품안전처와 한국의약품안전관리원 조사결과, 해당 의원에서 사용된 약품의 원제품 무균검사 결과 음성으로 확인됐고, 동일 약품이 공급된 다른 의료기관에서 이상반응 발생이 확인되지 않았다.
감염 원인은 주사제 준비(혼합과정 등), 주사제 투여행위, 개봉한 주사용수를 보관했다 다시 사용하는 과정 등 주사제 사용과 관리 등 오염으로 주사부위 이상반응이 발생했을 역학적 개연성이 있는 것으로 판단했다.
질병관리본부는 주사처치로 인한 이상반응 예방을 위해 의료기관에서 의료관련 감염 표준예방지침에 따른 안전한 주사술을 준수할 것을 당부했다.
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