비급여 보고 의무화 확대에 대한 정부 고시가 해를 넘긴 가운데, 올해는 지난해 수준의 비급여 항목에 대해서만 보고하면 되는 쪽으로 방향이 잡혔다.

다만, 비급여 내역에 대한 구체적인 보고는 건강보험공단이 구축한 시스템을 통해 해야한다.

건강보험심사평가원 장용명 개발상임이사는 8일 전문기자협의회 간담회에서 비급여 진료비 공개업무 진행 상황에 대해 일부 공개했다.

의료법 개정에 따라 정부는 올해부터 비급여 의무 보고제를 실시해야 하는 상황. 지난해 하반기에는 비급여 보고 범위와 공개 기준에 대한 구체적인 고시를 했어야 하지만 코로나19 대유행 상황이 좀처럼 가라앉지 않고 있어 고시가 차일피일 미뤄지고 있다.

그럼에도 산하 기관은 비급여 의무 보고제 시행 준비를 착실히 하고 있다. 우선 건보공단은 비급여관리실을 따로 만들어 비급여 의무 보고를 위한 시스템 구축을 한창 진행 중이다. 심평원 역시 건보공단으로 들어온 비급여 데이터를 활용해 해마다 하던 비급여 진료비 공개를 위한 작업을 추진하고 있다.

장용명 이사는 "현행 비급여 진료비용 등의 공개에 관한 기준을 전면 개정할 예정으로 공개 시기 및 항목 등에 대해 검토 중"이라면서도 "올해는 비급여 진료내역 보고 제도 시행 초기로 의료기관 행정부담 등을 고려해 전년도 공개 항목 수준을 유지할 것으로 보인다"라고 설명했다.

지난해 전국 의료기관은 616항목(상세 935항목)에 대한 가격 정보를 입력했고, 심평원은 지난해 9월 그 결과를 공개했다.

장 이사는 "의료기관의 비급여 진료비 자료 제출 시 행정적 어려움을 해소하기 위해 전담직원을 배치해 유선 안내 및 원격 지원 등을 하고 있다"라며 "복지부, 건보공단과 원활히 협의하고 심평원의 의약학적 전문성을 최대한 활용해 비급여 관리 강화 업무를 추진할 것"이라고 강조했다.

■급여권 진입 킴리아, 약효 평가 기간 급여 등재 이후 4년

최근 주요 화두인 초고가 약제 급여관리, 자동차보험에서 한의과 진료비 급증 부분들도 장용명 개발이사 소관의 '현안'이다.

한국 노바티스의 백혈병 림프구 CAR-T 치료제 '킴리아(티사젠렉류셀)'가 급여권에 진입하면서 초고가 약제 관리 방안에 대한 관심이 높아지고 있는 상황이다. 킴리아는 초고가 원샷 치료제로 1회 투약 비용만 약 5억원에 달한다.

이에 정부는 '환자단위 성과기반 위험분담제'를 적용하기로 했다. 킴리아주를 투약한 모든 환자에게 효과가 있는지 일정기간 의무적으로 환자 상태를 수집해 결과에 따라 효과가 없는 환자에 대해서는 제약사에서 일정 금액을 환급하는 방식이다. 약 효과 여부를 판단하기 위한 일정 기간은 급여 등재 이후 4년으로 설정했다.

한국 노바티스의 또 다른 초고가약 졸겐스마(오나셈노진아베파르보벡) 역시 급여권 진입을 노리고 있는 상황. 지난해 5월 급여 신청이 들어왔다. 정부는 척추성 근육 위축증 유전자 치료제 졸겐스마에 대해서도 킴리아와 같은 제도 적용을 검토하고 있다.

심평원은 학회 의견 수렴을 거쳐 전문가 의견 청취 및 전문가 자문회의를 열고 임상적 유용성에 대해 논의했고, 지난달 말 약제급여기준 소위원회에서 급여기준을 설정한 후 약평위 심의 절차를 기다리고 있다.

김애련 약제관리실장은 "초고가약이 들어온다고 할 때 치료 불확실성에 대해서는 일정 기간 지난 후 정교화하고 피드백 하는 구조를 만들어가는 과정이 필요하다"라고 말했다.

■자보 한의과 진료비 급증 통제 주력…현지확인 80곳 이상 예정

심평원은 또 자동차보험 영역에서 증가 추세가 심상치 않은 한의과 진료 통제 기전을 마련하는 작업도 하고 있다.

교통사고 후 한의원을 찾아 진료를 받은 환자가 2014년 48만명에서 지난해 142만명으로 약 3배 증가했다. 전체진료비 중 비급여 진료비는 36%를 차지하고 있다. 2014년 1234억원에서 2021년 4686억원으로 늘었으며 연평균 21%씩 증가하고 있다.

심평원은 자동차보험심사센터를 중심으로 한의원 대상 상급병실료 심사를 강화하고 급여기준도 치료 목적으로만 쓸 수 있도록 제한적으로 운영하는 방향으로 개선할 예정이다.

장 이사는 "심평원이 갖고 있는 의료기관 병상 규모와 연계해 상급병실에 대해 기획심사를 하고 추나요법, 약침술에 대한 집중심사도 강화할 예정"이라며 "장기입원, 첩약, 노인운동요법도 집중심사하려고 한다"라고 밝혔다.

이어 "진료비 급증 기관에 대해서는 지표 변화에 대한 정보를 분기별 1회 정도 안내하려고 한다"라며 "4차례 정도 통보했는데도 개선 사례가 없으면 정밀심사 과정을 거치게 될 것"이라고 덧붙였다.

지난해 별도로 현지확인 전담 조직을 만들어 부당청구 개연성이 있는 의료기관으로 직접 나갔다. 지난해 49곳 정도를 대상으로 현지확인을 했는데, 올해는 80곳 이상으로 확대한다는 계획이다. 현지확인부는 19명의 인원이 3개조로 나눠 활동한다.

장 이사는 "자동차보험 심사 과정에서 심사자료 제출을 거부하거나 자료가 미흡한 기관에 대해서는 현지확인심사를 병행해왔는데 전담조직을 만들어 대상을 확대했다"라며 "입원실 운영현황, 시술 적정성 여부 등에 대해 정밀 확인을 통해 부적절한 진료비가 발생하지 않도록 차단하는 작업을 하려고 한다"라고 설명했다.