혈전 검사인 D-dimer 검사 후 급여를 청구했지만 조정, 이를 받아들이지 못하고 건강보험심사평가원에 가장 많이 '이의신청'하는 것으로 나타났다. D-dimer 검사는 급여기준을 초과해 지속적으로 처방하는 경우가 많아 지난해 선별집중심사 항목에 추가되기도 했다.

8일 의료계에 따르면, 심평원은 최근 올해 2분기 이의신청 및 심판청구 동향 소식지를 통해 상급종합병원의 이의심청과 심판청구 접수 처리 현황 데이터를 공개했다.

올해 2분기 45개의 상급종합병원은 총 4만8665건의 심사조정 건에 대해 이의신청을 제기했다. 해당 금액은 108억3200만원 수준이다 이는 올해 1분기 5만4721건, 122억3300만원 보다 줄어든 수치다.

이의신청이 가장 많이 들어오는 항목은 주로 '검사' 영역이었다. 특히 혈전검사인 D-dimer 검사(정밀면역검사, 정량)에 대한 이의신청이 가장 많았고 철대사검사, 헤모글로빈A1C, 비타민_D3, 정밀면역검사-B형간염표면항원 순으로 나타났다.

이들 항목에 대한 심사는 전산심사로 분류돼 있기 때문에 급여기준을 철저히 지키는 게 중요하다. 심평원도 의학적 인정범위에서 실시해야 한다는 점을 거듭 강조하고 있다.

이의신청 다빈도 항목인 D-dimer 검사는 ▲파종성혈관내응고(Disseminated Intravascular Coagulation) ▲심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis) ▲폐색전증(Pulmonary Embolism) 등 혈전 관련 질환의 진단 및 추적관찰 목적으로 실시한 경우에 급여를 인정한다.

이의신청을 하더라도 통하지 않는 상위 항목은 행위에서는 뇌MRI 검사, 약제에서는 마이포틱장용성 360m이었다. 각각 이의신청 기각률이 98.4%, 97%에 달했다. 이의신청 다빈도 항목인 D-dimer 검사 기각률은 76.7% 수준이었다.

심평원에 따르면 전산심사 단계에서 조정이 다수 발생하고 있는데 약제에서는 정신질환약 쎄로켈정 25mg, 당뇨병약 트라젠타정(리나글립틴), 전립선비대증약 하루날디정 0,2mg 등에 대한 이의신청이 많은 편이었다. 상병 전산심사에서는 골반을 포함한 복부CT, 항원특이면역글로불린, 흉부CT, 목CT에 대한 이의신청이 많았다.

심평원은 "전산심사 단계에서 심사조정이 다수 발생하고 있다"라며 "심사를 청구할 때 해당상병과 특정내역 기재 여부를 확인해야 한다"고 밝혔다.