비소세포폐암 1차 치료제로서 '타그리소-항암화학 병용요법'이 타그리소 단독요법 대비 전체생존율(Overall Survival, OS)을 개선하는 데 성공하며 표준 옵션으로서의 존재감을 과시했다.

그래서일까. WCLC 2025에서 타그리소-항암화학 병용요법 OS 데이터 결과가 공개되던 시점에 공교롭게도 리브리반트-렉라자 병용요법을 평가한 MARIPOSA 연구 결과가 세계 최고 권위의 의학저널인 '뉴잉글랜드 저널 오브 메디신(NEJM)' 게재되며 경쟁이 다시금 불을 지폈다.

두 병용요법 모두 타그리소 단독요법 대비 생존율 개선 효과를 입증해 냈다는 점에서 향후 임상현장에서의 1차 치료 주요 옵션으로 활용될 전망이다. 다만, 하위그룹 분석 결과 등을 둘러싼 의문점이 제기되면서 향후 효과를 둘러싼 토론의 여지는 남아있다.

47.5개월 입증, 1차 치료 존재감

7일(현지시간) 스페인 바르셀로나에서 열린 세계폐암학회 연례학술회의(WCLC 2025)에서는 전신 치료 이력이 없는 EGFR(Ex19del 또는 L858R) 변이 양성 진행성 비소세포폐암 환자 557명을 대상으로, 타그리소(오시머티닙, 아스트라제네카) 단독요법과 백금기반 항암화학 병용요법을 비교한 FLAURA2 3상 연구의 최종 OS 분석 결과가 공개됐다.

이날 공개된 결과에 따르면, 타그리소-항암화학 병용요법군의 전체생존기간 중앙값(mOS)은 약 4년(47.5개월)으로, 이는 타그리소 단독요법군의 약 3년(37.6개월) 대비 생존기간이 연장됐다. 데이터 성숙도 57% 기준 분석에서, 병용 요법은 단독요법 대비 사망 위험을 23% 낮췄다. (HR 0.77; 95% CI: 0.61–0.96; p=0.02)

병용요법군의 3년 시점 생존율은 63.1%, 4년 시점 생존율은 49.1%이었으며, 단독요법군은 3년 시점 생존율 50.9%, 4년 시점 생존율 40.8%였다.

또한, 전체생존(OS) 개선 효과는 사전 정의된 하위군에서 대체로 일관되게 나타났다.

구체적으로 ▲성별 ▲흡연력 ▲EGFR 변이 유형에 따른 분석 ▲뇌 전이가 있는 환자 그룹에서 대체로 일관된 효과가 나타났다.

주목할 점은 인종 별 차이점이다. 인종별로 살펴보면 자세히 보면 연구에 참여한 중국인의 위험비(HR)는 0.76, 중국인 외 아시아인(한국, 일본)은 HR 1.00을 기록했다. 아시아 이외 인종에서는 0.56으로 나타났다.

다시 말해, 중국인 외 아시아인에서는 타그리소-항암화학 병용요법이 단독요법 대비 큰 이득이 없었다는 뜻이다. 비록 환자 수가 크지 않지만 국내 환자도 해당 연구에 참여했다는 점에서 하위분석 결과를 두고 향후 국내 임상현장 의료진간 주요 토론 대상이 될 것으로 예상된다.

프랑스 귀스타브 루시(Gustave Roussy, Villejuif) 병원 데이비드 플랜차드(David Planchard) 교수(MD, PhD)는 이번 연구는 전체생존기간 중앙값에서 성과를 보인 의미 있는 결과로, 타그리소 병용요법이 이 두 가지 치료 목표를 동시에 달성할 수 있는 가능성을 제시했다"며 "타그리소는 항암화학요법 병용 여부와 관계없이 EGFR 변이(Ex19del or L858R) 국소 진행성 또는 전이성 비편평 비소세포폐암 환자의 1차 치료에서 표준 치료 옵션으로 자리매김할 수 있는 근거를 제시하며, 의료진은 환자 개별 상황에 맞는 치료 전략을 더욱 정밀하게 설계할 수 있을 것으로 기대된다"고 밝혔다.

리브리반트-렉라자 병용 직접 '비교' 가능해져

베일에 가려졌던 타그리소-항암화학 병용요법의 OS 데이터가 공개되면서 이제 관심은 리브리반트(아미반타맙, 한국얀센)-렉라자(레이저티닙, 유한양행) 병용요법과의 경쟁이다.

동일 치료선상에서 임상현장 의료진들이 선택의 갈림길이 놓이게 된 것.

이번에 공개된 FLAURA2 연구 결과와 같은 날 NEJM에 게재된 MARIPOSA 연구 결과를 직접적으로 비교, 환자 개별 적합도를 따져 치료옵션을 선택할 것으로 예상된다.

FLAURA2에서 타그리소-항암화학 병용요법이 단독요법과 비교해 인종별 효과에서 토론의 여지를 남겼다면, MARIPOSA 연구에서는 하위 분석에서 65세 이상 환자에서 의문점을 남겼다.

MARIPOSA 연구 하위 분석에서 세부 HR을 살펴보면, 엑손19 변이에서 0.66, L858R 변이에서 0.90으로 나타났고, 아시아인과 비아시아인은 각각 0.75와 0.74로 유사했다. 하지만 65세 이상에서는 HR 1.11로 타그리소 단독요법 대비 큰 치료적 이득이 없는 것으로 나타났다.

즉 각 연구에서 드러난 의문점에 대해 의료진들의 해석이 분분할 것으로 예상되는 지점이다.

아울러 타그리소와 렉라자 단독요법에 더해 병용옵션이 늘어나면서 향후 치료 순서를 둘러싼 경쟁도 치열해질 것으로 전망된다.

이 과정에서 타그리소 병용요법의 경우 백금 기반 항암화학요법이 1차 치료제로 사용되게 되면 치료옵션이 부족해질 것이라는 의견도 있다. 현재는 3세대 TKI 단독요법 사용 이후 2차 치료로 백금 기반 항암화학요법이 주로 활용되는데, 이들을 모두 1차에 사용하면 내성 환자를 대상으로 한 치료옵션이 부족해질 수 있다는 뜻이다.

실제로 연세암병원 홍민희 교수(종양내과)는 "표적항암제와 항암화학요법을 병용한 사례는 타그리소가 처음은 아니다. 이레사(게피티닙)와 항암화학요법을 병용한 NEJ009 연구가 아스코에서 발표된 바 있다"며 "OS도 50개월이 넘어서면서 임상효과도 증명했다. 하지만 해당조합은 연구를 진행한 일본에서조차 쓰이지 않는 조합으로 임상현장에서는 약을 당겨서 썼다고만 생각하지 실제 효율적인 치료 옵션으로 여기지 않고 있다는 점은 향후 되새겨볼 문제"라고 언급했다.

상대적으로 리브리반트-렉라자 병용요법은 아직까지 OS 데이터가 미성숙, 1년 이상의 생존율을 기대할 수 있다는 점에서 10개월을 입증한 타그리소-항암화학 병용요법 대비 기대할 수 있는 부분이다.

국내 임상현장에서 리브리반트-렉라자 병용요법의 가장 큰 문제는 약값이다. 상반기 복지부가 항암제 병용요법 부분급여 조치로 단독요법과 병용요법 모두에서 급여로 적용 중인 타그리소와 비교해 리브리반트가 여전히 국내에서 비급여로 쓰이고 있기 때문이다.

더구나 한국얀센이 최근 건강보험심사평가원 암질환심의위원회에 리브리반트-렉라자 병용요법에 대한 급여기준 설정에 도전했지만 통과에 실패하면서 향후 급여 적용 시기도 가늠할 수 없는 상황에 놓였다.

익명을 요구한 제약업계 관계자는 "이번 암질심을 통과한 리브리반트 적응증의 경우 환자군이 가장 적어 건강보험 예산이 가장 적게 투입될 만한 적응증이었다"며 "결과적으로 렉라자가 관계돼 있는 리브리반트 병용요법 급여에 쏠릴 것인데, 쟁점은 결국 약값이다. 단일 품목으로 최대 건강보험 예산이 들 수 있다는 점에서 향후 급여 적용이 험로가 예상된다"고 전했다.