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- 정책
- 제도・법률
이의신청 불복 요양기관 급여비 늑장처리
정인옥
발행날짜: 2005-04-11 06:48:39
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심평원, 감사결과 의료인 중복 등재 등 현지 확인업무 소홀
심평원이 이의신청심사결과에 불복한다는 이유로 병원과 약국들의 정산 처리를 원 처분일로부터 90일을 넘겨 처리한 것으로 밝혀졌다.
10일 건강보험심사평가원 감사실이 지난 98년부터 작년 10월까지 내부감사한 자료에 따르면 심사 업무에서 요양급여비용 이의 심청 심사를 지연한 것은 물론 현지확인 업무를 소홀히 한 사례들이 나타나 당황하고 있다.
내부감사 결과, 공정한 진료심사평가위원회의 운영을 위해 해당위원이 종사하는 요양기관 관련 심사에 참석할 수 없음에도 불구하고 2001년 9월20일자에 개최된 제3분과위원회에 소속된 A위원이 본인이 재직중인 Z병원과 관련된 안건을 심의결정한 것으로 나타났다.
또한 X의료원 등 487개 병원의 2만8,417건과 W약국 등 5개 기관의 41건에 대하여 이의신청에 대한 결정를 통보하고서도 심평원의 이의신청처리결과에 불복한다하여 요양급여비용 삭감처분으로부터 90일을 넘겨 이의신청을 처리한 사실이 드러났다.
아울러 심평원은 해당기관에 대해 당초 예정된 정산차수를 1개월에서 6개월을 지연 정산처리했다.
심평원은 현지확인 심사업무를 소홀히 하고 면허정지·처분 받은자가 실질 경영에 참여한 것을 확인하지 않았으며 약사 인력 중복 등재도 정확히 심사하지 않은 것으로 나타났다.
Q요양기관 대표자 김모씨가 지난 2000년 11월15일부터 2001년 5월 14일까지 면허자격 정지 행정처분을 받자 대표자를 변경하는 등 수시로 명의를 바꿔가며 운영해 왔지만 심사부서에서는 이를 확인하지 않았다.
또한 약사법 제19조에 의거 약국개설자가 타약국에 근무약사로 고용될 수 없음에도 불구하고 최모 약사는 A약국을 개설한 기간동안 다른 B약국에서 봉직약사로 재직했지만 요양급여비용을 정산처리하지 않고 차등수가적용으로 비용이 지급됐다.
이외에도 심사 관련 의약 단체 간담회에서 1인 단가를 1만원이 아닌 1만8천으로 산출해 규정을 위반했다.
심평원 관계자는 “내부 감사결과에 대한 문제점에 대해 엄격한 사후 조치가 이루어졌다”면서 “앞으로 이런 불미스러운 일이 재발되지 않도록 내부에서부터 노력하겠다”고 전했다.
10일 건강보험심사평가원 감사실이 지난 98년부터 작년 10월까지 내부감사한 자료에 따르면 심사 업무에서 요양급여비용 이의 심청 심사를 지연한 것은 물론 현지확인 업무를 소홀히 한 사례들이 나타나 당황하고 있다.
내부감사 결과, 공정한 진료심사평가위원회의 운영을 위해 해당위원이 종사하는 요양기관 관련 심사에 참석할 수 없음에도 불구하고 2001년 9월20일자에 개최된 제3분과위원회에 소속된 A위원이 본인이 재직중인 Z병원과 관련된 안건을 심의결정한 것으로 나타났다.
또한 X의료원 등 487개 병원의 2만8,417건과 W약국 등 5개 기관의 41건에 대하여 이의신청에 대한 결정를 통보하고서도 심평원의 이의신청처리결과에 불복한다하여 요양급여비용 삭감처분으로부터 90일을 넘겨 이의신청을 처리한 사실이 드러났다.
아울러 심평원은 해당기관에 대해 당초 예정된 정산차수를 1개월에서 6개월을 지연 정산처리했다.
심평원은 현지확인 심사업무를 소홀히 하고 면허정지·처분 받은자가 실질 경영에 참여한 것을 확인하지 않았으며 약사 인력 중복 등재도 정확히 심사하지 않은 것으로 나타났다.
Q요양기관 대표자 김모씨가 지난 2000년 11월15일부터 2001년 5월 14일까지 면허자격 정지 행정처분을 받자 대표자를 변경하는 등 수시로 명의를 바꿔가며 운영해 왔지만 심사부서에서는 이를 확인하지 않았다.
또한 약사법 제19조에 의거 약국개설자가 타약국에 근무약사로 고용될 수 없음에도 불구하고 최모 약사는 A약국을 개설한 기간동안 다른 B약국에서 봉직약사로 재직했지만 요양급여비용을 정산처리하지 않고 차등수가적용으로 비용이 지급됐다.
이외에도 심사 관련 의약 단체 간담회에서 1인 단가를 1만원이 아닌 1만8천으로 산출해 규정을 위반했다.
심평원 관계자는 “내부 감사결과에 대한 문제점에 대해 엄격한 사후 조치가 이루어졌다”면서 “앞으로 이런 불미스러운 일이 재발되지 않도록 내부에서부터 노력하겠다”고 전했다.
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