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보험급여 법정시한 넘겨 늑장지급

박진규
발행날짜: 2003-09-04 07:15:15
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EDI청구분중 5.5% 심사기간 한 달 이상 소요

보험급여비를 청구하는 요양기관의 90%이상이 EDI방식을 이용하고 있지만, 청구시점부터 15일 이내에 급여비를 지급하겠다는 개산불제도의 취지와 달리 지급 기간이 한달을 넘기는 것은 예삿일로 나타났다.

3일 보건복지부가 국회 박시균 의원실에 제출한 보험급여비 청구에서 지급까지의 소요기간 내역에 따르면 EDI청구시 법정 심사기간은 15일이지만 실제로 30일을 초과하는 경우가 많았다.

지난 1월부터 5월까지의 심사결정분을 보면 15일 이내에 심사가 완료된 경우(명세서건 기준)는 전체 2억2천만 청구건중 1억4천만 건으로 63.6%에 불과했다.

법정 심사기준을 넘긴 심사건을 일별로 보면 15～20일은 3,457만건(15%), 20～25일은 1,597만건(7%), 25～30일은 805만건(3.6%)으로 각각 나타났으며 심사결정기간이 30일을 넘긴 경우도 1,271만건(5.7%)이나 됐다.

심사 결정기간이 40일을 넘지 못하도록 규정되어 있는 서면이나 디스켓 청구의 경우도 사정은 마찬가지다.

심평원의 심사결정 후 공단에서 전산처리→지급결정→계좌입금의 과정을 거치는 기간이 평균 12～15일을 감안하면 EDI 청구라도 빨라야 1개월 후 급여비를 지급받을 수 있다.

공단도 현 규정대로라면 심평원으로부터 심사결과를 통보받고난 후 '즉시' 급여비를 지급해야 하지만 규정을 어기고 있는 것이다.

심평원관계자는 심사 지연 이유에 대해 “전체 청구의 80%이상이 월초로 집중되는 병목현상이 가장 큰 문제"라며 "요양기관들이 분산청구를 할 경우 심사기간이 크게 줄어들 수 있다"고 말했다.

이에 따라 심평원은 법정심사기간을 연장토록 관련법 개정을 복지부에 요청한 것으로 전해졌다.

한 병원 관계자는 이에 대해 “EDI로 급여비를 청구하면 개산불을 적용, 총액의 90%를 선지급한 뒤 심사후 잔액을 추가정산 해주겠다는 약속이 제대로 지켜지지 않아 자금 운용에 어려움을 겪고 있다”고 말했다.

박시균 의원실은 “의료기관들의 경영난 해소를 위해 보험급여비 청구시 지급까지의 소요 기간을 20～25일로 명시하는 법안을 마련, 국회에 상정할 계획”이라고 밝혔다.

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