현행 건강보험법상 요양기관 업무정지처분의 기준이 되는 부당청구비율이 비합리적인 기준을 적용하고 있어 이를 근거로 업무정지기간을 산정하는 것은 부당하다는 판결이 나왔다.

이번 판결은 현행법상 요앙기관 업무정지처분의 기준이 되는 부당비율 산정방식이 불합리하다는 것을 지적한 판례로 향후 복지부의 업무정지처분 결정에 큰 영향을 끼칠 것으로 전망된다.

서울행정법원 제12부는 서울에서 모클리닉을 운영중인 A원장이 보건복지부를 상대로 제기한 업무정지처분취소 소송에 대해 원고 일부 승소판결을 내렸다.

A원장은 환자로부터 본인 부담금을 초과해 진료비용을 과다 징수한 이유로 복지부로부터 지난해 9월 업무정지 1년 처분을 받자 부당비율 산정방식의 오류로 업무정지 처분기간이 불합리하게 길어졌다며 행정소송을 제기했었다.

현행 국민건강보험법상 부당비율(%)은 ‘(총부담금액÷요양급여비용총액)×100’으로 산출한다.

다만 요양급여비용총액은 조사기간에 해당하는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 하되 심사청구가 없어 총요양급여비용을 산출할 수 없을 때에는 총 부담금액을 요양급여비용총액으로 본다고 규정하고 있다.

이에 대해 법원은 이와 같은 방법으로 부당비율을 산정할 경우 합리성 결여로 요양기관에 부당한 결과가 도출될 수 있다고 지적했다.

재판부는 “법에 명시된 산정방식으로 부당비율을 산정하면 분모로는 심사결정 총요양급여비용만이 들어가게 되지만 분자에는 총요양급여비 외에 이와 직접적 연관성이 없는 본인부담금과 원외 처방 약제비(본인 부담금 및 보험자 부담금)이 포함될 수 있어 비합리적인 결과가 도출되고 있다”고 판결했다.

예를 들어 의료기관이 보험자 부담금으로 공단에 100만원을 청구했고, 이중 50만원은 적법한 반면 나머지 50만원은 부당청구였다면 부당비율이 50%가 되는 것이 맞지만 보험자 부담금으로 50만원을 청구하고 환자와 비급여로 시술하기로 합의한 후 환자로부터 50만원을 지급받았다면 부당비율이 100%가 되는 부당한 결과가 된다는 것이 법원의 판단이다.

재판부는 “부당금액이 보험자 부담금으로 직접 청구한 금액뿐일 때에는 부당비율이 100%를 초과하는 일이 없지만 부당금액에 본인부담금이나 원외 처방전 발행으로 인한 금액이 포함되면 부당비율이 100%를 초과하는 부당한 결과가 도출된다”고 밝혔다.

이어 재판부는 “이번 사건도 복지부장관이 기재한 총 부당금액 1억6829만원과 조사기간내 요양급여비 총액인 1636만원을 부당비율 환산식에 대입하면 부당비율이 1028.20%라는 납득할 수 없는 수치가 나오게 된다”며 “이에 이러한 부당비율을 적용해 법에서 정한 최대 업무정지기간인 1년 업무정지를 명한 것은 위법하다고 볼 수 있다”고 결론 내렸다.

한편 현행 국민건강보험법 제61조 제1항에는 요양기관이 부당한 방법으로 공단이나 환자에게 과다한 요양급여비용을 부담하게 했을 시 보건복지부장관에 의해 업무정지를 명할 수 있도록 명시하고 있다.


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