총액예산제가 의료기관들 사이의 빈부 격차를 줄여주며 의사들의 자율적인 진료권을 오히려 확대해 준다는 주장이 제기됐다.

한국보건사회연구원 최병호 박사와 신윤정 박사가 최근 발표한 ‘국민건강보험 총액예산제의 도입방안 연구’를 통해 정부가 참여복지5개년계획에서 2008년 시행 예정이라고 밝힌 총액예산제의 구체적 적용례와 장단점 등에 대해 살펴보기로 한다.


◆이렇게 운영된다 = 이번 연구에서 정책적으로 제안된 도입방안에 따라 대략 총액예산제의 적용 실례를 풀어보면 다음과 같다.

매해 4월에 보건복지부는 다음 년도의 총액계약내용에 대한 협상안을 제시한다. 이 협상안에는 지금의 수가협상처럼 환산지수만 제시되는 것이 아니라, 전국의 건강보험 진료비 총액과 이를 각 의약단체와 진료과별로 얼마씩 배분할 것인지 등의 다양한 내용이 포함된다.

그리고 정부의 안을 보고 각 의약단체들은 6월경 자신들의 요구안을 제출한다. 이와 동시에 의약단체 대표와 정부(공단)대표는 ‘총액계약위원회’란 것을 열어서 양측 입장을 조율한다.

그리고 양자간에 합의가 이뤄지면, 각 의약단체들은 협상안에서 자기에게 할당된 금액만큼을 협약의 틀 안에서 회원들에게 배분할 수 있는 권한을 갖는다. 물론 제도시행 초기에는 이 과정에 어느 정도 국가가 개입할 수도 있다.

예를 들어 협상이 이뤄지면 이제 대한병원협회는 각 병원들의 전년도 진료비 규모와 의료기관 평가 점수 등을 감안해 그에 걸맞게 주어진 예산을 배분하고 병원들은 어떻게든 1년을 그 예산 범위 내에서 경영해야 한다.

회원병원들은 병협으로부터 조금이라도 더 많은 예산을 타내기 위한 보이지 않는 로비 등에 나서기도 하지만, 지금처럼 무조건 환자를 많이 본다고 해서 수익이 많아지는 것이 아니므로 환자 유치보다는 원가를 줄이고 좋은 평가점수를 받기 위해 노력하지 않을 수 없다.


◆장단점 비교 = 연구에 따르면 우리나라에서 총액계약제를 시행할 경우 예상되는 가장 큰 문제로 공급자들의 집단적 저항과 비급여 서비스의 확대 등을 꼽고 있다.

법적으로야 비영리기관이지만 실제로는 영리를 추구하는 우리나라의 병의원에 대해, 공공의료 비중이 높았던 국가들에서 주로 시행했던 총액계약제를 적용할 경우 반발을 피할 수는 없으리라 예상하고 있다.

그리고 일단 시행이 된 후에 우려되는 것은 현재 우리나라의 건강보험이 급여 범위가 너무 좁기 때문에 의료기관들이 비급여서비스 부분을 증가시키려는 동기가 발생할 것이라는 부분이다.

이밖에도 예산을 분배하는 과정에서 의료단체 내부의 갈등이 예상되며, 원가를 절감하기 위해 과소진료가 이뤄져 의료의 질 저하가 우려된다는 점도 결점 중의 하나로 꼽힌다.

그러나 총액계약제가 오히려 의료인의 자율성을 보장하고 의료기관간 빈부격차를 줄여준다는 장점도 제시되고 있다.

일단 현행 행위별 수가제처럼 심평원이 진료행위 하나하나를 심사할 필요가 없으므로 진료의 자율성이 제고되며 각 의료단체의 자율적인 통제력도 형성된다는 것이다.

또 각 의료기관간에 과도한 이윤격차도 줄어들며 의료쇼핑 등을 막기 위해 환자에게 과도한 본인부담을 줄 필요도 없다는 점을 밝힌다.

정부의 입장에서 보험재정에 대한 통제력이 강화되고 청구심사 등 관리비용이 줄어드는 것은 물론이다.


◆선결 과제 = 이 연구는 의료의 질 저하와 비급여 확대 등 예상되는 장애요인들을 제거하기 위해 제도시행에 앞서 무엇보다 ‘의료기관평가’와 ‘전자진료카드’ 도입이 선결돼야 한다고 강조한다.

의료의 질 저하를 막기 위해서는 의료기관평가 사업을 확대해서 사후 모니터링과 평가시스템을 갖춰야 하며, 다음 해 예산 증가율을 산정할 때 이를 반영해야만 한다는 것이다.

그리고 의사들이 비급여 서비스를 증가시킬 경제적 유인을 막기 위해서는 보험급여 범위를 확대하는 것이 가장 좋지만, 재정상의 이유로 이것이 힘들 경우 전자진료카드를 통해 비급여 부문의 투명성을 확보해야 한다고 주장하고 있다.

아울러 각 단체나 국가가 예산을 배분할 때는 인구밀집도가 높고 이동이 빈번한 우리나라의 현실을 감안해 선진국처럼 지역별로 배분하는 것보다 진료과별로 나눠주는 것이 좋겠다는 의견을 내놨다.

이밖에 총액예산제로 진료비를 통제하는 대신 규제완화 차원에서 요양기관계약제로 전환할 필요성과 민간의료 비율이 큰 현실을 감안해 우선적으로 공공병원에 총액예산제를 적용할 것을 제안하기도 했다.

최병호 박사는 "총액에산제는 후불보상방식인 현행 제도를 예측가능한 선지불방식으로 전환하는 패러다임의 변화"라면서 "단순히 예산을 제약하고자 하는 비용통제수단이 아니라 질을 고려한 비용대비효과 향상에 초점이 모아져야 한다"고 밝혔다.