ADHD치료제 급여인정 기준이 변경된지 한달 가량이 지났지만, 이에 대한 급여적용 기준을 놓고 요양기관들의 혼선이 여전하다.
ADHD 치료제 급여인정 기준, 어떻게 달라졌을까.
4일 건강보험심사평가원(원장 송재성)이 공개한 '세부심사작용 기준'을 바탕으로 주요내용을 정리해보았다.
Methylphenidate HCl 제제의 종류Methylphenidate HCl제제는 종전 6~18세로서 ADHD 상병이 확인된 경우 인정되었으나, 관련고시의 개정으로 3월23일 이후 진료분부터는 새로운 급여기준이 적용된다.
개정고시에 따르면 요양급여 인정대상은 △6-18세이하로서 ADHD상병이 확진된 경우와 급여기준으로 제시한 주의력겹핍 과잉행동장애관련 증상 중 최소 6가지가 최소 6개월 동안 지속되어야 한다.
아울러 △식약청 허가범위 이내이지만 해당 기준외에 투여한 경우 약값은 환자가 전액부담하고 △투약기간은 6개월마다 치료효과를 평가하여 계속 투여여부를 결정해야만 급여로 인정된다.
따라서 식약청 허가사항과 비교, Methylphenidate HCl제제 서방형과 일반형 경구제의 본인부담 방법은 허가범위 이외의 연령에 사용시는 불인정되고 허가범위 이내이지만 기준이외에 투여한 경우는 환자가 전액부담 해야 한다.
예를 들어 메칠페니데이트 HCl 서방형 경구제의 경우 연령별로 △6세이상 18세이하 본인일부부담급여 △19세이상 65세이하 전액본인부담 △6세미만 66세이상 은 불인정하는 식이다.
아울러 연령별로 급여인정 구간에 있다하더라도, 진단 등에 대한 진료기록부 작성법을 준수해야 요양급여로 인정받을 수 있을므로 요양기관들의 주의가 요망된다.
심평원에 따르면 진료기록부는 식약청허가사항 및 급여기준에 명시된 규정대로 환자병력에 기초해 DSM-Ⅳ 또는 ICD-10 가이드라인에 따라 ADHD로 진단한 내용이 있어야 하며 6개월 후의 치료효과 평가도 반드시 기록해야 한다.
ADHD 치료제 관련, 심사적용 Q&A
<급여기준의 적용시기>
Q: Methylphenidate HCl 서방형경구제 및 Methylphenidate HC 일반형 경구제의 급여기준 적용 시기는 언제부터인가.
A: 6-18세로서 ADHD가 확진된 경우 인정하는 급여기준 및 식약청허가사항은 개정 전과 동일한 바, 개정고시 시행일 이전부터 적용된다.
Q: 6개월 간격의 치료효과 평가는 언제부터 적용되는가?
A: 해당 요양기관에서 ADHD를 확진한 최초시점부터 기산하여 개정고시 시행일 기준으로 6개월이 경과한 경우에는 즉시, 6개월이 경과하지 않은 경우에는 6개월이 도래하는 시점에서 평가해야 한다.
Q: 전액본인부담 적용 시기는.
A: 고시 시행일인 2009년 3월23일 진료분부터 적용된다.
<최소 6가지 이상 증상이 6개월 동안 지속의 의미>
Q: 진료를 담당한 의사가 직접 6개월간 관찰한 결과만 해당되나.
A: 진료담당의사가 직접 6개월간 관찰한 결과뿐만이 아니라 증상에 대한 환자, 보호자 또는 학교 선생님 등의 관찰 결과도 포함된다.
<연령에 대한 급여기준>
Q: 식약청 허가사항에 의하면, 약제 및 나이에 따라 ADHD상병에 투여하는 약제가 급여, 전액본인부담, 불인정으로 나뉘어 지던데 어떻게 구분이 되나.
A: 첫째 Methylphenidate HCl 서방형경구제(품명: 콘서타OROS서방정)는 6세 이상과 18세 이하는 본인일부부담 급여, 19세 이상 65세 이하는 전액본인부담, 6세 미만과 66세 이상은 불인정된다.
둘째 메타데이트 CD서방캅셀은 6세 이상과 18세 이하는 본인일부부담 급여, 6세 미만과 성인은 불인정된다.
셋째 Methylphenidate HCl 일반형 경구제(품명: 메칠펜정 등)는 6세 이상과 18세 이하는 본인 일부부담급여, 6세 미만과 성인은 불인정된다.
<진단 등에 대한 진료기록부 작성방법>
Q: 진료기록부에 ADHD상병만 기재되어 있으면 인정되는 것인가?
A: 아니다. 식약청허가사항 및 급여기준에 명시된 규정대로 환자병력에 기초하여 DSM-Ⅳ 또는 ICD-10 가이드라인에 따라 진단한 내용을 기록해야 한다.
Q: ADHD 6개월 후의 치료효과 평가도 기록해야 하나.
A : 그렇다. ADHD가 확진되어 치료한 경우는 치료 후 6개월간의 치료효과 평가결과를 진료기록부에 반드시 기록해야 한다.
<치료효과 평가결과, 계속 투여여부 결정방법>
Q: 치료효과 평가결과에 따라 계속 투여 또는 중단을 결정해야 할 텐데 어떤 경우에 지속적으로 투여하나.
A: 증상의 정도가 호전된 경우에는 6개월 이후에도 투여가 가능하다. 다만 증상의 정도가 변화되지 않는 경우에는 동 제제에 효과가 없는 것으로 보아 지속적인 투여가 필요하지 않은 것으로 본다.
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