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"진료과 달라도 동일성분 중복처방기준 적용"

장종원
발행날짜: 2010-04-30 10:23:47
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복지부·심평원 안내…환자전액부담시 'E' 코드 기재

내달부터 시행되는 동일의료기관 동일성분 의약품 투약일수 관리방안과 관련해, 다른 진료과에서 중복 처방이 나온 경우에도 심사 대상에 해당되므로 의료기관의 주의가 당부된다.

보건복지부와 건강보험심사평가원은 30일 '동일 요양기관 동일성분 의약품 중복처방 관리지침'과 '질의 응답'을 내놓고 의료기관의 주의를 당부했다.

내달부터 시행되는 제도는 6개월동안 동일의료기관에서 동일성분 의약품 투약일수가 214일 초과하는 경우 요양급여를 인정하지 않는 내용을 담고 있다.

5월 1일자 진료분부터 적용되는데, 지난해 6월부터 올해 4월 30일까지 진료분 중 예외사유 미기재건 등에 대해서는 6개월간 214일 초과기준에 따라 심사·조정이 이뤄진다.

예외항목은 ▲장기 출장이나 여행으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우(A코드) ▲의약품 부작용 등으로 약제 변경이 불가피하거나, 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우(B코드) ▲항암제 투여 중인 환자나 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등 환자의 귀책사유 없이 약제가 소실·변질된 경우(C코드)는 예외다.

환자 전액부담의 경우도 ‘E'코드에 기재 후 청구해야 한다.

청구시 주의해야 할 점은 진료과를 달리해 동일성분 의약품에 대한 중복처방이 발생한 경우에도 예외사유코드 기재 없이 청구하면 심사 대상에 해당된다.

또 환자가 임의로 또는 예약날짜 등에 의해 1~2일 일찍 내원해 처방 받는 경우에는 예외사유에 해당하지 않으므로 사유별 코드기재 대상이 아니다. 따라서, 6개월 동안 투약일수가 214일을 초과하는 경우 초과분에 대하여는 환수대상이 된다.

아울러 건강보험환자와 의료급여환자가 의과, 치과 및 보건기관에서 외래 진료 후 발행한 원외처방전의 의약품을 중복으로 처방한 경우 관리대상이 된다는 점도 주의해야 한다.

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