#. A병원은 환자에게 같은 효능의 약을 2알 처방하면서 한 알은 오전, 한 알은 오후에 먹으라고 했다. 약효 지속성 때문이었다. 하지만 같은 효능의 약이었기 때문에 동일 약제로 얽혀서 삭감됐다.

#. B병원은 첫째날 저녁에 처방 오더를 받고 처음으로 약을 쓴 후, 4일째 되는 날 오전까지 약을 투여했다. 시간상으로는 3일이지만 약을 처방한 일수는 4일이 되는 셈. B병원이 쓴 약은 3일 동안만 썼을 때 급여가 인정되는 약이다. 결국 B병원은 하루치를 조정당했다.

이는 8일 건강보험심사평가원이 개최한 300병상 미만 종합병원 보험 담당자들과의 간담회에서 나온 전산심사 삭감 사례다.

상병 전산심사 때문에 의원 뿐만 아니라 병원들도 삭감 스트레스에 시달리고 있다.

상병누락 등 단순 착오청구로 삭감된 것에 대해서도 '이의신청'을 통해 재심사를 요구해야 한다.

이는 사람이 아닌 기계, 즉 컴퓨터가 미리 입력한 로직(logic)에 따라 심사를 하면서 발생하는 문제다.

심평원 관계자는 "전산심사는 보건복지부 고시와 식품의약품안전처 허가사항에 따라서 적용된다. 전산심사를 적용한다고 해서 기준이 바뀌는 것은 아니다"고 못 박았다.

이어 "과거 사람이 직접 심사를 했을 때는 자료가 부족하거나 하면 요양기관에 직접 자료를 보내달라고 연락해 팩스로 받아보는 등의 과정이 있었다. 하지만 전산심사를 하면서 융통성이 없어진 것"이라고 설명했다.

급여기준이 바뀐 것은 없지만 더 엄격해졌다고 느껴질 수밖에 없다는 설명이다.

심평원은 이의신청을 줄이기 위해서는 반드시 필요한 내역이나 상병 누락 등을 정확하게 기재해 달라고 요청했다.

또다른 심평원 관계자는 "전산심사에서 삭감을 피하기 위해서는 꼼꼼한 내용 기재가 필요하다. 전산심사에서는 특정내역란에 뭔가가 쓰여져 있으면 확인하라는 메시지가 뜨기 때문에 기본적으로 기재해야 하는 부분들은 특정내역란에 꼭 적어야 한다"고 당부했다.

그러면서 "개원가는 특히 행정인력이 없어 번거로움이 많은 것을 알고 있다. 불편한 부분을 최대한 개선하려고 노력 중"이라고 덧붙였다.

"전산심사 제도 시행 후 영향, 현장 모니터링 해야"

심평원은 2003년부터 시작된 전산심사를 앞으로 해마다 약 10%씩 확대해 나갈 방침이다.

올해만해도 2월에는 골밀도장애, 백내장 녹내장 및 굴절및조절장애, 윤활막 및 힘줄장애에 3월에는 전립선 증식증, 폐경기 등 남성과 여성의 생식기질환에 대한 전산심사가 시작됐다. 4월부터는 신규등재된 성별제한약 5개의 약제도 적용됐다.

8월부터는 고혈압약 167개 성분에 대해서도 전산심사에 들어간다고 예고된 상황이다.

하지만 의료계의 불만은 식을줄 모른다.

이에 심평원이 의료기관들과 전산심사에 대한 스킨십을 보다 적극적으로 할 필요가 있다는 지적이 나오고 있다.

현재 심평원은 전산심사 항목에 대해 적용 약 3개월 전 홈페이지에 공지하고, 다발생청구오류 사례를 공개하는 활동만 하고 있다.

각 시도의사회에서는 전산심사 확대 항목이나 급여기준 고시 내용을 심평원이 의사회 개별회원에게 직접 고지해야 한다고 주장하고 있다.

심평원 내부에서도 반성이 필요하다는 자성이 나오고 있다.

심평원 한 고위 관계자는 "의사 입장에서는 획일적으로 급여가 삭감되는 것으로 보일 수 있다. 그런 부분에 대해서 생각하고 개발해야 할 단계"라고 말했다.

이어 "제도가 시행된 후 현장에서 어떤 결과를 미치는지 정리해서 지속적으로 보완할 필요가 있다"고 덧붙였다.