개인정보 보호를 위한 비밀번호 변경안내 주기적인 비밀번호 변경으로 개인정보를 지켜주세요.
안전한 개인정보 보호를 위해 3개월마다 비밀번호를 변경해주세요.
※ 비밀번호는 마이페이지에서도 변경 가능합니다.
30일간 보이지 않기
  • 정책
  • 제도・법률

건보로 보험사 도와준다? 대책 마련 분주한 심평원

발행날짜: 2017-03-20 05:00:45

급여 확인신청 '삼성생명' 가장 많아…"유일한 대안은 법 개정"

건강보험심사평가원이 최근 민간보험사의 진료내용 요청이 급증하자 내부 개선방안 마련에 돌입한 모습이다.

요청 주체를 수진자 본인 및 법정대리인으로 한정하는 등 명확한 기준을 마련해야 한다는 의견을 모은 것으로 나타났다.

20일 메디칼타임즈가 심평원 서울지원에 의뢰해 입수한 '진료비확인제도 업무처리 현황'에 따르면, 최근 3년 간 요양급여 대상 여부 확인을 요청하는 전체건수는 감소했으나 민간보험사가 요청하는 건수는 매년 비슷한 수준을 유지하고 있는 것으로 집계됐다.

구체적으로 2014년도 요양급여 대상여부 확인을 요청한 건수는 4501건으로 이 중 민간보험사가 요청한 건수는 720건, 16%를 차지했다.

이어 2015년에는 3394건 중 민간보험사가 839건(24.7%)을 요청했으며, 2016년에는 2640건 중 민간보험사가 689건(26%)을 요청한 것으로 나타났다.

즉 요양급여 대상여부 확인을 요청하는 전체적인 건수는 줄어들고 있지만, 민간보험사의 요청 건수는 매년 비슷한 수준을 유지하고 있는 것이다.

연도별 요양급여 대상여부 확인 업무처리 현황
특히 2016년의 경우 요양급여 대상여부 확인요청을 한 민간보험사 중 절반 가까이 삼성생명이 요청한 것으로 확인됐다.

문제가 심각해지자 민간보험사가 자체적으로 수행해야 할 급여‧비급여 구분 업무를 건강보험 재정으로 운영되는 심평원을 활용하고 있다는 비판이 제기되고 있는 상황.

심평원 측도 이 점을 인정하며 "행정정보공개 본래 취지와 달리 요청자의 요구 내용에 맞게 자료를 공개해 제공함으로써 자료산출에 시간적, 인력적 손실이 많다"고 개선 필요성을 설명했다.

이에 따라 심평원은 최근 내부적인 회의를 개최하는 한편, 법적인 측면에서의 개선방안 마련에 돌입한 것으로 나타났다. 결론적으로 요청 주체에 대해 수진자 본인 및 법정대리인으로 한정하는 등의 명확한 기준을 마련해야 한다는 입장이다.

2016년 민간보험사별 청구 현황
현재 법률 상 민간보험사의 요양급여 대상여부 확인요청을 막을 수 없다는 자문에 따라 심평원이 자체 결론을 내린 것이다.

심평원 관계자는 "민법 상 심평원이 민간보험사의 진료비 확인 요청을 거부할 수 없다는 것이 자체 법률 자문 결과"라며 "진료비 확인 요청의 주체를 건강보험 가입자나 피부양자, 의료급여 수급권자만으로 한정할 수는 없으며, 이를 위해서는 법률 개정이 선행돼야 한다"고 밝혔다.

이어 "행정정보공개로 수진자 본인의 진료내역을 요청 시 자료 오남용을 방지하기 위해 명확한 기준 마련이 필요하다"며 "개인진료기록 공개 요구가 증가함에 따라 수진자별 데이터베이스 구축 등 심평원 주관부서에서 자료 제공에 대한 명확한 지침도 마련할 것"이라고 덧붙였다.
댓글
새로고침
  • 최신순
  • 추천순
댓글운영규칙
댓글운영규칙
댓글은 로그인 후 댓글을 남기실 수 있으며 전체 아이디가 노출되지 않습니다.
ex) medi****** 아이디 앞 네자리 표기 이외 * 처리
댓글 삭제기준 다음의 경우 사전 통보없이 삭제하고 아이디 이용정지 또는 영구 가입이 제한될 수 있습니다.
1. 저작권・인격권 등 타인의 권리를 침해하는 경우
2. 상용프로그램의 등록과 게재, 배포를 안내하는 게시물
3. 타인 또는 제3자의 저작권 및 기타 권리를 침해한 내용을 담은 게시물
4. 욕설 및 비방, 음란성 댓글
더보기
이메일 무단수집 거부
메디칼타임즈 홈페이지에 게시된 이메일 주소가 전자우편 수집 프로그램이나
그 밖의 기술적 방법을 이용하여 무단으로 수집되는 것을 거부하며,
이를 위반할 시에는 정보통신망법에 의해 형사 처벌될 수 있습니다.