경구용 혈당강하제의 무게 중심이 'SGLT-2 억제제'로 넘어가고 있다.

두 약제를 직접 겨루는 헤드투헤드 임상 결과, 신규 환자에 처방되는 당뇨약의 심혈관 혜택은 DPP-4 억제제보다 SGLT-2 억제제에서 앞서는 것으로 확인됐다.

특히 국제 당뇨병학회에 첫 선을 보인 해당 결과지에는, DPP-4 억제제의 처방이 주를 이루는 한국 환자가 대거 포함됐다는데 여파가 주목된다.

제2형 당뇨 환자에서 두 개 계열약을 심혈관 위험 측면에서 직접 비교한 임상 데이터는, 올해 미국당뇨병학회(ADA)에서 베일을 벗었다.

당뇨 시장 처방 점유가 높은 DPP-4 억제제와 신규 옵션인 SGLT-2 억제제를 직접 견줬다는데, 발표 이전부터 학계 많은 이목이 쏠렸다.

특히 해당 임상에는 SGLT-2 억제제 대표품목인 포시가(다파글리플로진)의 비교 대상으로, MSD의 DPP-4 억제제 자누비아(시타글립틴)와 아스트라제네카의 온글라이자(삭사글립틴)가 포함돼 눈길을 끌었던 것.

더불어 이들 약으로 치료 받은 임상 환자군도 한국을 포함한 일본, 이스라엘, 캐나다 당뇨 환자가 대부분을 차지했다.

결과는 어땠을까. 심혈관 혜택을 고려한 부등호는 SGLT-2 억제제쪽으로 벌어졌다.

신규 CVD-Real 임상을 보면, DPP-4 억제제와 비교해 포시가를 처방받은 신환들에서는 모든 심혈관 질환 발생 위험이 유의하게 낮게 나온 것.

심혈관 질환 지표로 사망 위험이나 심부전으로 인한 입원율, 뇌졸중 발생 위험도가 비교된 결과였다.

아주대병원 내분비대사내과 김대중 교수는 "SGLT2 억제제의 임상근거가 계속해서 쌓이면서 심혈관질환을 경험한 당뇨 환자에선 SGLT2 억제제를 우선 권고하는 쪽으로 처방 패러다임이 넘어갈 수 있다"면서 "올해 당뇨학회에서 공개된 DPP-4 억제제와 SGLT2 억제제 사이의 심혈관 혜택 비교 결과도 주목할 부분"이라고 설명했다.

이번 결과는 아시아인에서는 유독 DPP-4 억제제가 가진 심혈관 혜택이 좋다는 인식을 환기하는 결과로도 풀이된다.

포시가 "유일한 약점 심혈관혜택 RCT 조만간 공개 예정"

관건은, 내년 공개될 포시가의 첫 무작위대조군임상(RCT)인 DECLARE 결과지로 모아진다.

한국인 34만명 대상 리얼월드데이터(RWD)를 계열약 처음으로 공개하고, 신장보호효과(DERIVE 연구)를 저울질 중이지만 경쟁품목인 베링거인겔하임의 자디앙(엠파글리플로진)과는 비교되는 약점을 가졌기 때문이다.

간단히 말해, 아직까지 포시가에게는 심혈관 혜택을 두고 임상근거 수준이 가장 높은 RCT 결과가 없는 상황이다.

계열약 중에는 자디앙만이 2016년 EMPA-REG OUTCOME을 통해 허가당국으로 부터 유일하게 심혈관혜택을 검증받았다.

의료계 관계자는 "RCT에서 검증된 심혈관질환 혜택들이 실제 리얼월드 처방 결과에는 어떠한 차이를 보이는지 확인해볼 필요가 있다"면서도 "대규모 리얼월드 데이터를 확보한 다파글리플로진은 DECLARE 연구에 따라 처방 확대를 기대할 수 있을 것"이라고 예상했다.

한편 올해 학회에는 SGLT-2 억제제와 관련 다수의 논문이 발표됐다.

아스트라제네카는 ADA 학회에 45개 논문 초록을 공개했으며, 여기엔 포시가를 온글라이자와 병용하는 전략과 바이듀리온(엑세나타이드)과 병용하는 선택지도 포함됐다.

자디앙 역시 신장보호 효과를 강화했다. 고혈압과 같은 심혈관 위험인자와 관계없이 제2형 당뇨 환자에 신장질환 위험을 줄이는 결과지를 보였다.