전이가 진행된 거세저항성 전립선암으로 사용이 제한됐던 표적약들의 처방 범위가 전이 이전 환자로까지 넓어지면서 단일 표적항암제로의 역할이 강조될 전망이다.

더욱이 '엑스탄디'와 '자이티가' 등으로 대표되는 선발 표적치료제 품목의 경우도 안드로겐 신호체계 또는 생성과정을 차단하느냐에 따라 전혀 다른 작용기전과 부작용을 가지고 있어 환자별 약제 선택도 중요해지고 있다.

관련업계에 따르면, 실제 전이 이전 단계인 비전이성 영역과 호르몬 양성 전립선암(HSPC)에 표적항암제 경쟁이 치열한 상황이다. 가장 후발주자로 지난 8월말 바이엘의 '다롤루타마이드(Darolutamide)'가 비전이성 거세저항성 전립선암(nmCRPC)을 적응증으로 미국FDA로부터 시판허가를 받으면서 경쟁이 촉발됐다.

승인은 다롤루타마이드 3상임상 'ARAMIS 연구' 결과를 근거로 이뤄졌다. 1509명 해당 환자를 대상으로 한 해당 임상에서 일차 평가변수였던 무전이생존기간(MFS) 개선에 유의한 혜택을 입증한 것이다.

관전 포인트는, 전립선암 표적항암제 후발주자로 다롤루타마이드가 처방권에 진입했지만 작년 말까지도 nmCRPC에 적응증을 가진 치료 옵션은 딱히 없었다는 점이다. 해당 적응증을 가진 항암제는 이번 다롤루타마이드를 포함해 3개 품목에 그친다.

3상임상을 통해 MFS 지표를 개선한 약물은 대표적으로 얀센 자이티가(아비라테론)에 이은 후발신약 '아팔루타마이드'가 'SPARTAN 연구', 아스텔라스 엑스탄디가 'PROSPER 연구'를 통해 각각 개선효과를 검증받은게 전부였던 상황이었다.

여기서 단일 경구약제(1일 1회)로, 전이성과 비전이성 전립선암 모두에 적응증을 보유한 표적약의 경우 현재로서는 엑스탄디가 유일한 상황으로 평가된다.

국내에서도 올해 2월 고위험 비전이성 거세저항성 전립선암에 적응증을 추가받은데 이어, 5월부터 무증상 또는 경미한 증상의 전이성 거세저항성 전립선암 환자의 1차 치료에도 선별급여를 적용받았다.

비전이성 이은 호르몬 양성 전립선암 확대, 경쟁 2강 구도
mCRPC 엑스탄디vs자이티가 "환자별 부작용 고려해 선택"

더불어 비전이성 거세저항성 전립선암 적응증 허가 확대에 이은 호르몬 양성 전립선암 분야는, 현재 엑스탄디와 아팔루타마이드가 주도하는 분위기다.

올해 2월 엑스탄디는 처방권 확대를 위한 전략의 일환으로 전이성 호르몬 양성 전립선암(HSPC) 3상임상의 주요 결과를 공개했다.

전이성 HSPC 환자 대상으로 엑스탄디와 남성호르몬차단요법(ADT) 병용전략을 평가하는 해당 'Arches 임상'의 경우, 엑스탄디와 ADT 요법 병용 결과 기존 ADT 단독요법 대비 암의 악화나 사망 위험을 61%까지 줄였다. 현재 전체 생존기간과 관련한 주요 평가변수들은 최종 분석 작업을 진행 중인 상황으로 알려졌다.

회사측은 해당 임상 결과를 바탕으로 주요 허가당국과 적응증 확대를 협의한다는 계획이다. 이외 고위험군이 속한 비전이성 HSPC 암종을 적응증으로, 엑스탄디와 호르몬요법인 류프롤리드(leuprolide) 병용전략을 평가하는 'Embark 임상' 또한 2020년 중순경 발표될 예정이다.

얀센은 후속얀물인 아팔루타마이드를 통해 호르몬 양성 전립선암 시장 진입을 준비하는 분위기다. 해당 적응증 관련 3상임상 2건을 진행하면서 신약허가 신청서를 제출할 계획으로 전했다.

부산대병원 비뇨의학과 하홍구 교수는 "현재 국내 거세저항성 전립선암 치료에는 화학항암제, 방사선 약물치료, 호르몬 치료제 등이 허가돼 있다"며 "전이성 거세저항성 전립선암의 경우 고령 환자가 대다수로 이들은 화학항암제의 부작용을 견디기 어렵다는 점에서 새로운 호르몬 치료제가 선호되는데 최근 1차 치료 영역에도 이들 옵션이 급여권에 들어오면서 치료 혜택이 기대된다"고 말했다.

그러면서 "(이들 호르몬 치료제 사용과 관련) 엑스탄디의 경우 2017년 진행성 전립선암 컨퍼런스 APCCC에서 당뇨병, 심장질환, 간기능 장애 등의 내과적 특성이 있는 전립선암 환자에 권고된 약물"이라고 설명했다.

하 교수는 "엑스탄디와 자이티가 등 대표적 표적치료제의 경우 안드로겐 신호체계를 차단하냐 생성과정을 억제하냐에 따라 전혀 다른 메커니즘과 부작용을 가지고 있기 때문에, 어느 것이 효과가 좋다기보다는 환자가 가진 기저질환과 부작용을 고려해 약제 선택이 따라야 할 것"이라고 평가했다.

한편 전립선암 분야 국내 거세저항성 시장엔 엑스탄디 외에도 작년 5월부터 얀센 자이티가(아비라테론)와 사노피 '제브타나(카바지탁셀)' 2개 품목이 급여권에 진입했다.

엑스탄디는 2014년 11월 도세탁셀 치료 경험이 있는 전이성 거세저항성 전립선암 환자의 2차 치료에 위험분담제(RSA) 환급형 계약을 맺고, 올해 2월 재계약을 통해 2023년 1월까지 연장됐다.