이상지질혈증 치료에서 'The Lower The Better'는 여전히 유효한 전략이다. 적극적인 LDL-C(저밀도 지질단백질 콜레스테롤) 조절의 이점이 확인되면서 최근 국내외 이상지질혈증 가이드라인은 LDL-C를 더 낮추는 데 초점을 모으고 있다.

특히 2019년 유럽심장학회 가이드라인이 초고위험군의 LDL-C 권고 수치를 70mg/dL에서 55mg/dL 미만으로 낮추면서 이상지질혈증 처방 전략 및 패턴에 복합제 사용의 중요성이 부각될 것으로 전망된다.

스타틴과 같은 전통적인 방식의 약제로는 증량에 한계가 있고 최대 내약용량으로도 목표 LDL 수치에 도달하기 어려운 환자가 있다는 점을 감안하면 스타틴과 타 약제와의 병용은 효과적인 치료의 핵심이 될 수 있다.

세브란스병원 심장내과 홍그루 교수를 만나 이상지질혈증 치료의 최신 지견 및 복합제 사용 동향에 대해 의견을 들었다.

-이상지질혈증의 치료 트렌드가 지질 농도를 가능한 더욱 낮추에 초점이 맞춰지고 있다.
여러 연구에서 지질 농도 저하가 환자의 질병 관리, 특히 심혈관 위험도 저하에 유익하다는 점을 강조하고 있다. 최근 국내외 이상지질혈증 가이드라인에서 강조된 'The Lower The Better' 역시 LDL-C를 더 낮추라는 주문이다. 과거부터 이어져온 흐름이기 때문에 한번에 뒤집힐 가능성은 적다고 본다. 따라서 이런 가이드라인데 맞는 최적의 치료법을 찾아 환자에 적용해야 한다.

-스타틴 단일제의 사용으로는 목표치 도달에 한계가 있다.
물론이다. 로수바스타틴을 10mg에서 20mg으로 두 배 증량해서 쓴다고 해서 지질 농도가 두 배 떨어지는 것이 아니지만 부작용 확률은 올라간다. 단일제를 고용량으로 쓸 때는 지질보다는 혈관 안정화, 항염증, 항응고 효과가 나타난다. 따라서 단일제 고용량 스타틴을 써야할 환자, 복합제를 써야할 환자군을 잘 나눠 치료에 임해야 한다.

스타틴과 에제티미브의 조합이 지질 저하에 효과적이라는 연구들이 나오고 있기 때문에 복합제 사용이 늘고 있다. 고콜레스테롤 환자의 경우 로수바스타틴+에제티미브 복합제가 로수바스타틴 단일제 대비 총 콜레스테롤 수치, 중성지방 등 지질 프로파일도 개선한다는 연구 결과가 있다. 로수바스타틴은 유일하게 죽상동맥경화증 진행 지연 적응증을 보유하고 있다.

-스타틴 복합제의 처방이 늘고 있는 것도 효율적인 목표치 도달을 위한 전략으로 볼 수 있나?
같은 맥락이다. 스타틴을 고용량으로 쓰면 부작용이 나올 수밖에 없다. 근육통, 간기능 저하, 특히 고용량일 때 당뇨 발생 위험까지 고려해야 한다. 복합제를 많이 쓴다라기 보다는 당뇨병 동반환자처럼 단일제로 조절이 잘 되지 않는 환자군이 있고, 이들에게 스타틴 고용량의 이점 대비 스타틴 복합제 사용의 이점이 부각되는 것이라 본다.

가장 효율적인 치료 효과와 더불어 부작용 위험을 줄이기 위해 복합제를 선택하는 것이다. 게다가 한국에서 특히 복합제의 가격이 싼 것도 한몫한다. 한 성분에 다른 성분을 섞어서 1+1이면 가격이 2가 돼야 하지만 한국은 1.5 내지 그 미만인 경우가 많다. 효과, 가격, 복용편의성을 생각할 때 복합제 처방은 트렌드로 자리잡았다.

-스타틴과 에제티미브 조합의 경우 어떤 기준으로 성분을 택하나?
보통 로수바스타틴+에제티미브, 아토르바스타틴+에제티미브 조합이 대표적인데 선택은 환자의 상태에 따라서 다르다. 먼저 로수바스타틴은 적은 용량에서 강력한 효과를 낸다. 심혈관질환과 관련한 JUPITER, HOPE-3 연구에서 로수바스타틴의 CVD 예방 효과가 잘 나타난다.

반면 아토르바스타틴은 보다 안전하다고 볼 수 있다. 로수바스타틴과 같은 효과를 보려면 용량을 더 써야 하지만 콩팥이 안좋은 환자에서는 아토르바스타틴 성분이 더 안전하다는 연구 결과가 있다. 신장 기능이 안좋은 환자에게는 아토르바스타틴이 좀 더 유리하다. 한편 심바스타틴은 고용량을 써야 하기 때문에 사이드 이펙트가 가장 강하다.

-이상지질혈증 치료에 복합제가 복약순응도 향상에 기여하나?
보통 고혈압과 고지혈증, 당뇨와 고지혈증과 같이 다른 계열 약제를 먹어야 하는 경우 복합제 사용이 복약순응도 향상에 기여한다고 본다. 이런 경우 워낙 약물 수가 많아지기 때문에 하나라도 약물 수를 줄이는 게 중요하다. 하지만 목표치 도달 실패로 여러 약제를 먹어야 하는 이상지질혈증 환자 역시 복합제는 중요한 옵션이 될 수 있다. 스타틴 처방 후 1년 동안 복용을 유지하는게 30% 정도로 본다. 환자들이 복용 시간 및 복용 자체를 잊어버리는 경우가 많아 약 알 수를 줄이든가 약 크기를 줄여 최대한 복약순응도를 올려야 한다.