항혈소판제 '티카그렐러'가 심뇌혈관 환자들을 대상으로 출혈 안전성을 감안한 단독요법부터, 뇌졸중 예방효과를 강화한 '아스피린'과의 단짝조합까지 혜택 다지기에 들어갔다.

P2Y12 수용체 길항제 계열 항혈소판제인 브릴린타(티카그렐러)가 올해 미국심장학회에서 출혈 고위험군 환자를 대상으로 단독요법으로의 새 역할을 제시한 'TWILIGHT 연구' 하위분석 결과를 공개한데 이어, 최근 급성허혈성뇌졸중 환자에 분석 결과를 발표하며 근거 확대에 돌입하는 모양새다.

특히 급성허혈성뇌졸중이나 일과성허혈발작(TIA)을 경험한 환자들에서 뇌졸중 재발 예방효과를 본격적으로 평가한 1만1016명 대상의 대규모 'THALES 연구그룹'의 임상 분석 결과지는, 국제학술지인 NEJM 7월16일자 온라인판에도 동시 게재됐다(DOI: 10.1056/NEJMoa1916870).

주목할 점은 경쟁 항혈소판제로 '클로피도그렐'이 아스피린과의 이중항혈소판요법(DAPT)으로 이러한 뇌졸중 예방효과를 평가한데다, 앞서 티카그렐러가 단독요법으로서 동일 환자군을 대상으로 심혈관 사건 예방이나 사망을 줄이는데 아스피린보다 우월하다는 임상 결과를 확인하지 못한 상황에서 나왔다는 것이다.

때문에 일각에서는, 뇌졸중 예방효과를 확인하는데 티카그렐러와 아스피린의 병용전략을 적극적으로 활용한 본격 행보라는 평가도 나온다.

이번 연구를 살펴보면, 이중맹검방식의 무작위 위약대조군임상으로 경증~중등증에 속하는 '급성 비심인성 허혈성 뇌졸중(noncardioembolic ischemic stroke)' 환자들이 주요 대상이 됐다.

이들은 특징적으로 '미국국립보건원 뇌졸중척도(NIHSS) 점수 5점 미만'인 환자들로, 혈전용해술(thrombolysis)이나 뇌동맥 혈전 제거술(thrombectomy)을 실시하지 않은 TIA 환자들도 연구에 포함됐다는 대목.

허혈성 뇌졸중 발생 위험 '17% 감소' 중증 출혈 위험은 여전한 과제

임상 참여자들은 증상 발생 후 24시간 이내에 30일간의 루틴한 치료 전략으로, 티카그렐러180mg(로딩 도오즈)에 이어 하루 두 번 90mg 용량을 아스피린과의 병용전략을 시행케 했다.

티카그렐러와 아스피린 병용요법을 아스피린 단독요법과 비교한 이번 임상의 일차 평가지표는 30일 이내 뇌졸중 또는 사망 관련 복합 지표였으며, 이차 평가변수는 허혈성 뇌졸중 및 30일 이내 장애 발생률이었다. 주요 안전성 평가변수는 심각한 출혈 사건의 발생으로 잡혔다.

티카그렐러와 아스피린 병용군(5523명)과 아스피린 단독군(5493명)의 뇌졸중 예방효과를 저울질한 결과에 따르면, 티카그렐러 병용요법에 혜택은 위험도를 17% 줄이며 유효성만큼은 분명히 다졌다.

세부 데이터를 보면, 일차 평가변수와 관련해 티카그렐러+아스피린 병용전략은 발생률이 5.5%로 아스피린 단독군 6.6% 대비 위험도를 유의하게 감소시켰다. 또한 허혈성 뇌졸중 발생은 티카그렐러 병용군에서 5.0%으로 아스피린 단독군 6.3%에 비해 위험도를 21% 줄였다.

이 밖에 장애 발생률은 두 치료군 사이에 유의한 차이가 없었으며, 안전성에 있어서는 심각한 출혈 사건 발생을 놓고 티카그렐러와 아스피린 병용군은 0.5%으로 아스피린 단독군 0.1%보다는 다소 높았다(P=0.001).

THALES 임상그룹 연구팀은 "해당 환자군에서 티카그렐러와 아스피린 병용요법은 아스피린 단독요법에 비해 30일 이내 뇌졸중이나 사망 사건을 줄이는 혜택을 보였다"며 "다만 장애 발생률을 줄이는데엔 유의한 차이가 없고, 심각한 출혈 발생이 티카그렐러 병용군에서 좀더 많았다"고 보고했다.

한편 올해 코로나19 여파로 온라인 미팅 방식으로 진행된 제69차 미국심장학회(ACC) 학술대회에서는 티카그렐러의 단독요법에 대한 가능성을 확인해본 임상 데이터가 공개된 바 있다.

출혈 고위험군 환자를 대상으로 잡은 4상임상인 'TWILIGHT 연구' 하위분석 결과는, 기존 이중항혈소판요법(DAPT)에서 지적된 출혈 부담은 줄이면서 허혈성 심혈관 사건의 예방효과는 비슷하게 가져가는 혜택을 제시했다.

무엇보다 고위험군으로 꼽히는 관상동맥질환들에서 기존 아스피린과 티카그렐러 병용요법에 비해 티카그렐러 단독요법으로 사용했을때 12개월여 간 출혈 발생 위험을 유의하게 줄이는 혜택을 확인했다.