대동맥 판막 치환술(CAVR)이 어려운 환자에게 제한적인 옵션으로만 여겨졌던 비봉합 대동맥 판막 치환술(SAVR)이 의학적 근거를 쌓으며 새롭게 조명받고 있다.

지금까지 고위험 군에게만 제한적으로 활용됐지만 저위험 환자에게도 혜택이 있는데다 대동맥 판막 치환술과 사망률 및 합병증 차이도 없다는 연구가 나오면서 표준요법으로 발돋음할 기반을 만든 것.

국내 첫 비봉합 대동맥 판막 치환술 추적 연구 공개

오는 3월 1일 Jounal of korean medical science에는 대동맥 판막 치환술과 비봉합 대동맥 판막 치환술을 직접 비교한 장기 추적 관찰 연구 결과가 게재될 예정이다(doi.org/10.3346/jkms.2021.36.e57).

지금까지 비봉합 대동맥 판막 치환술에 대한 연구는 많았지만 대부분이 케이스 스터디 형태로 초기 임상 결과를 보여주는데 그쳤다.

특히 이마저도 대부분 해외에서 이뤄진 것으로 국내 연구 결과는 부족했던 것이 사실. 비봉합 대동맥 판막 치환술이 국내에 들어온지도 수년째지만 활용도가 낮았던 배경이다.

대동맥 판막 치환술의 가장 큰 부담인 인공심폐기 사용 시간을 획기적으로 줄인다는 장점이 있는 것은 분명하지만 의학적 근거에 대한 한계가 있었기 때문이다.

실제로 현재 판막 치환이 필요한 환자에게는 대동맥 판막 치환술이 표준 치료법으로 여겨지고 있다. 판막을 잘라내고 인공 판막을 넣어 봉합하는 방법.

하지만 인공심폐기를 사용하는 시간이 길다는 점과 개흉을 해야한다는 점이 늘 난제로 남았다. 또한 봉합사 등으로 인해 판막 통로가 좁아진다는 단점도 있었다. 사망률 및 합병증 발생의 주된 이유도 여기에 있다.

이를 보완하기 위해 나온 수술법이 바로 경피적 대동맥 판막 치환술(TAVR, TAVI)이다. 이 수술법은 개흉의 부담을 줄일 수 있다는 장점이 크지만 적응증이 매우 한정된다는 점이 한계로 남았다.

비봉합 대동맥 판막 치환술은 여기서 출발한 수술법이다. 봉합사를 쓰지 않는다는 점에서 판막 통로가 좁아지는 단점을 극복할 수 있고 봉합에 필요한 시간이 필요하지 않다는 점에서 인공심폐기 사용 시간도 획기적으로 줄일 수 있기 때문이다.

그러나 한계는 의학적 근거였다. 장기적인 추적 관찰 연구가 많지 않다는 점에서 안전성을 담보하기 힘들었던 것이다.

비봉합 치환술 표준요법 대비 사망률, 합병증 비율 차이없어

보건의료연구원(NECA)와 서울대병원, 서울아산병원 등 다기관 연구진이 전국 기반의 장기 추적 관찰 연구를 진행한 것도 이러한 이유다. 비봉합 대동맥 판막 치환술이 과거 대동맥 판막 치환술에 비해 과연 안전하고 효과가 있는지를 검증하기 위해서다.

이에 따라 연구진은 지난 2016년 12월부터 2018년 11월까지 대동맥 판막 교체를 받은 환자 3173명을 추적 관찰했다. 이 환자 중 대동맥 판막 치환술을 받은 환자는 2532명이었으며 비봉합 치환술은 641명이었다.

추적 관찰 결과 수술 사망률의 경우 대동맥 판막 치환술을 받은 환자와 비봉합술을 받은 환자 사이에 차이가 없었다. 비봉합술의 경우 3.4%, 대동맥 판막 치환술은 4%로 통계적으로 유의성을 보이지 않은 것.

수술 합병증 또한 마찬가지였다. 결과적으로 급성신부전(ARF)과 출혈로 인한 재수술, 뇌졸중 등의 비율이 차이를 보이지 않았다.

생존율도 역시 같은 결과를 보였다. 대동맥 판막 치환술을 받은 환자의 평균 생존율은 89.1%를 기록했고 비봉합술은 87.5%로 통계적으로 차이를 보이지 않았다.

1년 주기와 2년 주기로 심혈관 질환 사망률을 봐도 대동맥 판막 치환술이 5.7%, 비봉합술이 6%로 이 역시 차이가 없었다.

다만 인공심박동기 삽입률은 비봉합술이 유의미하게 높았다. 대동맥 판막 치환술은 6개월 누적 삽입률이 1.1%에 불과했고 6개월 후에는 이식이 필요하지 않았다.

하지만 비봉합술의 경우 6개월 누적 삽입률이 3.9%를 기록했으며 1년과 2년에는 각각 5%, 5.6%를 기록했다.

대동맥 판막 치환술과 비봉합술 사이에 사망률이나 생존율, 합병증 등 주요 지표들에 차이는 없지만 인공심박동기 삽입 위험은 높다는 의미.

결국 비봉합술이 인공심폐기 사용 시간을 30분 이상 단축해 위험과 합병증을 크게 줄이면서도 임상 효과면에서 동등하다는 근거는 마련됐지만 인공심박동기 삽입에 대한 위험성을 고려해야 한다는 의미다.

연구진은 적어도 비봉합술이 표준 대동맥 판막 치환술에 비해 열등하지 않다는 점을 보여준 것을 이번 연구의 의미로 보고 있다.

과거 대동맥 판막 수술을 받았던 환자나 대동맥 석회화가 있는 경우, 부비동관이 좁은 환자 등 대동맥 판막 치환술이나 경피적 대동맥 판막 치환술을 시행하기 어려운 환자들에게 좋은 옵션이 될 수 있다는 설명이다.

그러나 임상 결과에 대한 차이가 없는 상태에서 인공심폐기 가동 시간을 줄일 수 있다는 장점에도 인공심박동기 삽입률이 높고 입원 비용이 높았는 점은 표준 수술로 발돋음하는데 장벽이라고 판단했다.

연구진은 "이번 연구를 통해 비봉합술과 대동맥 판막 치환술간에 초기 및 2년간 임상 결과가 인공심박동기 이식을 제외하고는 차이가 없다는 것을 확인했다"고 설명했다.

이어 "비봉합술이 가진 장점인 인공 심폐기 가동 시간, 심장 허혈 시간을 줄여주는 부분과 관련해 수술 성적에 도움을 줄 수 있는 구체적 환자군을 결정하는 연구가 필요할 것으로 생각된다"며 "또한 대동맥 판막술에 비해 우수한 생존율을 보일 수 있을지에 대한 더 대규모 연구가 필요하다"고 제언했다.