급성 관상동맥 증후군 발병과 이로 인한 경피적 스텐트 삽입술 후 시행되는 항혈소판 요법의 방법론이 정교해지고 있다.

클로피도그렐이 아스피린보다 혈전 발생률을 줄이는 데 우수하다는 최신 연구에 이어 부정맥학회가 심방세동 치료 지침 개정을 통해 출혈 위험을 고려했을 때 2제요법이 3제보다 효용이 앞선다고 권고한 것.

대한부정맥학회는 2021년 심방세동 환자의 뇌졸중 예방관리 지침, 심방세동 환자의 특수 임상 상황 치료 지침을 개정하고 이달 내과학회지에 공개했다(doi.org/10.3904/kjm.2021.96.4.296).

심방세동은 허혈성 뇌졸중과 전신색전증의 강력한 위험인자로서, 이를 예방하기 위한 항응고 치료는 필수적이다. 환자의 기저 질환과 뇌졸중 및 출혈 위험도에 따라 환자의 치료 전략은 달라져야 한다.

문제는 과거 지침들이 환자 개별적 특성을 무시한채 아스피린 위주의 권고 수준에서 벗어나지 못했다는 점. 2019년 유럽심장학회가 스텐트 삽입술 시행 전후 환자 관리에 세부 지침을 마련하면서 부정맥학회도 최신 연구들을 종합해 치료 전략을 세부화했다.

심방세동 환자 중 10~15%는 관상동맥 질환으로 인한 경피적 스텐트 삽입술을 시행하게 된다. 심방세동이 동반된 급성 관동맥 증후군 환자들은 적절한 항응고 요법을 받는 비율이 낮으며, 심방세동이 없는 급성 관동맥 환자들보다 예후가 좋지 않다.

부정맥학회는 "심방세동이 동반된 급성 관상동맥 시술 환자에서 항응고 요법 선택이나 항응고 요법을 선택할 때는 허혈성 뇌경색, 관상동맥 허혈, 항응고제 사용과 관련된 출혈 위험 등이 모두 검토돼야 한다"며 "일반적으로, 3제요법의 사용보다는 항응고제, 그중에서도 신규 경구용 항응고제인 NOAC이 선호된다"고 제시했다.

이어 "단일 P2Y12 억제제로 구성된 2제요법이 유의하게 주요 출혈 위험도가 낮다"며 "하지만 허혈성 위험이 높은 최근 급성 관동맥 증후군을 경험한 환자 혹은 경피적 스텐트 삽입술을 시행한 심방세동 환자에서는 일주일 이내 3제요법 유지가 도움이 될 수 있다"고 권고했다.

이같은 권고는 관찰 연구 및 WOEST 연구가 뒷받침이 됐다. 연구에서 와파린을 포함한 항응고제+피도클로그렐 2제요법이 3제요법보다 안전성에서 우수하고, 효과도 비슷했기 때문이다.

급성 관동맥증후군/경피적 스텐트 삽입술 이후 심방세동 환자에서의 NOAC 관련 무작위 연구도 반영됐다.

RE-DUAL, PIONEER AF-PCI, AUGUSTUS, ENTRUST-AF-PCE 네 가지 무작위 연구는 최근의 급성 관동맥증후군이나 경피적 스텐트 삽입술을 시행한 심방세동 환자에서 NOAC(다비가트란/리바록사반/아픽사반/에독사반)과 단일 P2Y12 억제제 2제요법과 비타민 K 길항제를 추가한 3제요법을 비교했다.

부정맥학회는 "연구 간 차이점들이 있으나, 급성 관동맥 증후군/경피적 스텐트 삽입술을 시행 받은 환자가 37~52% 포함됐다"며 "NOAC+P2Y12 억제제의 2제요법은 3제요법(비타민 K 길항제+P2Y12+아스피린)과 비교했을 때, 주요 출혈 및 임상적 유의미한 출혈은 유의하게 낮으면서, 비슷한 정도의 허혈성 뇌졸중 발생을 보였다"고 설명했다.

이어 "또 심근경색과 스텐트 혈전증은 유의하지 않게 높은 반면 주요 심혈관계 사건이나 사망률에서는 큰 차이를 보이지 않았다"며 "출혈성 사건 메타분석에선 일관되게 2제요법이 3제요법보다, NOAC이 비타민 K 길항제보다 유의하게 주요 출혈이 낮았다"고 제시했다.

다만 허혈성 사건의 경우 모든 치료군에서 뇌졸중 사건은 비슷했으나, 심근 경색과 스텐트 혈전증은 수치적으로 2제요법에서 3제요법보다 높았다.

학회는 "심근경색이나 스텐트 혈전증은 다비가트란 110mg에서 약간 높았으나 다비가트란 150mg에서는 그렇지 않았다"며 "연구에서 주요 심혈관계 사건이나 사망률에서는 모든 치료군이 유사한 결과를 보였는데, 이는 2제요법의 주요 출혈 감소 및 뇌내 출혈 감소 효과로 인한 이익이 스텐트와 관련된 허혈성 사건이 증가한 것을 상쇄한 것으로 풀이된다"고 덧붙였다.

프라수그렐이나 티카그렐러는 클로피도그렐과 비교했을 때 주요 출혈 사건 위험이 증가하므로 심방세동이 동반된 급성 관동맥 증후군 환자에서는 피해야 한다.