건보공단이 의료기관과 마찰을 빚고 있는 부당청구 방문확인 절차 개선을 위해 의료단체와 논의에 들어갔다.

의료단체는 실적과 조사 중심의 방문확인에서 탈피해 착오청구 등을 감안한 사전 홍보 필요성을 주문했다.

1일 메디칼타임즈 취재결과, 건강보험공단은 최근 의료단체 등과 만나 요양기관 방문확인 표준운영 지침(SOP)을 포함한 제도개선 협의체 재가동에 들어갔다.

앞서 건보공단은 2019년 방문확인 제도개선을 의료단체와 협의를 시작했으나 코로나 사태로 잠정 중단됐다.

공단 측은 비공개 회의에서 방문확인 필요성을 설명하면서 의료기관이 불편해 하는 사항 등의 의견수렴을 통해 적극 개선해 나가겠다는 입장을 전달했다.

건보공단의 요양기관 방문확인은 건강보험법과 보건복지부 요양기관 현지조사 지침에 의거해 청구한 진료내용 사실 여부와 관련 규정 준수 여부, 본인부담금 적법 징수 여부 등을 확인하는 절차이다.

의료단체의 반응은 차갑다.

공단 측은 요양기관 관련자 신고와 민원제보, 부당청구 등을 기준으로 방문확인 기관 선정의 공정성을 기한다는 입장이나, 의료계는 실적 쌓기와 처분 중심 제도로 평가절하 했다.

1만 명에 달하는 공단 직원들이 요양기관의 부당청구를 명분으로 자료를 요청하고, 자료 제출 거부 시 현지조사로 이어질 수 있다는 사실상 겁박을 주고 있다는 게 의료계 시각이다.

의료단체 임원은 "방문확인 개선 차원에서 소통을 강화하자는 건보공단의 취지를 이해하나, 근본적 해결책 없이 무슨 개선방안을 마련할 수 있겠느냐"면서 "일주일 전후 방문확인을 통보하고 자료제출 확인 결과 아니면 말고 식의 행태부터 고쳐야 한다"고 꼬집었다.

다른 단체 임원은 "방문확인 표준운영 지침인 SOP를 현실적으로 개선해야 한다. 방문확인 목적이 의료기관 비용 환수와 현지조사가 아닌 건강보험 지속 가능에 있다면 합당한 운영지침을 마련해야 한다"고 주장했다.

복지부의 요양기관 현지조사 지침에는 건보공단의 방문확인을 2회 이상 거부(기피, 방해 포함) 시 현지조사 의뢰 대상임을 명시하고 있다.

방문확인 자료요청 기간은 6개월을 원칙으로 하되, 요양기관 신고와 인력확인 등 6개월 이상 확인이 필요한 경우 지역본부장 승인 후 연장 가능하다.

요양기관 방문확인 실시시간은 의원과 약국은 2일 이내, 병원급 3일 이내를 전제로 요양기관 대표자와 협의를 통해 연장할 수 있다.

건보공단은 분기별 의료단체와 실무 협의체를 통해 방문확인 절차 개선 방안을 논의한다는 방침이다.

급여조사부 간부는 "요양기관과 소통을 강화하기 위해 실무협의를 구성해 운영하기로 했다. 다빈도 부당청구 항목을 중심으로 사전 공지를 통해 요양기관에 알리고 예방할 수 있는 방안을 모색해 나가겠다"고 말했다.