다국적 제약사들이 개발 중인 경구용 항응고제인 제11혈액응고인자(Factor XIa, FXIa) 억제제가 효과를 입증하며 기대감을 높이고 있다.

출혈 증가 없이 재발성 허혈성 뇌졸중 및 일과성 허혈 발작을 감소시키거나 주요 출혈의 발생률을 낮추는 등 기존 치료제의 부작용을 줄여 투약 가능 환자군을 넓힐 것으로 평가받는다.

현지 시간 28일 스페인 바르셀로나에서 개최된 유럽심장학회 연례회의(ESC Congress 2022)에서 차세대 항응고제 임상 결과가 공개됐다.

바이엘이 개발 중인 아순덱시안(asundexian)과 BMS와 얀센이 공동 개발한 밀벡시안(Milvexian)은 FXIa 억제 기전의 새 항응고제 등장을 예고하고 있다.

급성 심근경색증 후 환자는 심혈관 사망, 심근경색증, 뇌졸중 및 스텐트 혈전증을 포함한 재발성 허혈성 사건의 위험이 있다.

아스피린과 P2Y12 억제제를 사용한 항혈소판 요법은 이러한 사건을 줄이는 데 효과적이지만 출혈 위험을 증가시킨다는 문제가 있다.

와파린이나 factor Xa 억제제인 리바록사반과 같은 경구용 항응고제 역시 재발성 허혈성 사건을 줄이는 데 효과적이지만 항혈소판제와 함께 투여 시 출혈 위험이 높아 일반적으로 사용하지 않는다.

인자 XIa는 혈전 발생의 원인이며 유전 연구에 따르면 수치가 높을수록 허혈성 뇌졸중의 위험이 더 커지는데, 아순덱시안과 같은 인자 XIa 억제제는 응고 활성화 경로 상단에서 작용해 혈전증 및 이에 따른 재발성 허혈성 사건을 예방하면서도 출혈 위험을 낮춘다.

새로 공개된 PACIFIC-AMI 임상 2상은 급성 심근 경색 이후 이중 항혈소판 요법(아스피린 및 P2Y12 억제제)으로 치료받은 환자에서 위약과 아순덱시안을 투약해 효과 및 안전성을 비교했다.

심근경색 발생 5일 이내인 1601명의 환자를 무작위로 아순덱시안 10mg, 20mg, 50mg 또는 위약에 할당해 했으며 6~12개월 동안 투약한 이후 평균 368일 추적 관찰했다.

주요 효능 결과는 심혈관 사망, 심근경색, 뇌졸중 또는 스텐트 혈전증의 복합 결과였고 주요 안전성 결과는 BARC(Bleeding Academic Research Consortium) 또는 복합 출혈로 설정했다.

분석 결과 아순덱시안은 용량 의존적으로 인자 XIa 억제 효과를 나타냈는데 50mg 용량으로 인자 XIa를 90% 이상 억제했다.

1차 결과는 아순덱시안 10mg, 20mg, 50mg 투약군에서 각각 27명(6.8%), 24명(6.0%), 22명(5.5%), 위약군 22명(5.5%)에서 발생해 용량 의존적 효과를 보였다.

주요 안전성 결과는 아순덱시안 투약군에서 각각 30명(7.6%), 32명(8.1%), 42명(10.5%), 위약군에서 36명(9.0%) 발생했다.

연구 저자인 알렉산더(Alexander) 교수는 "임상에 따르면 아순덱시안은 매일 50mg의 용량으로 XIa 인자를 억제하고 잠재적으로 출혈을 크게 증가시키지 않았다"며 "급성 심근경색증 및 혈관 혈전증 또는 혈전색전증을 가진 환자에서 아순덱시안을 테스트하기 위한 대규모 임상 3상 시험이 진행 중에 있다"고 말했다.

급성 비심장색전성 허혈성 뇌졸중 후 이차성 뇌졸중 예방을 위한 아순덱시안의 효능, 안전성 및 최적 용량을 조사한 PACIFIC-Stroke 임상은 1차 평가 변수에 도달하는 데 실패했지만 인자 XIa의 억제를 통한 출혈 증가 감소 효과는 재차 확인했다.

허혈성 뇌졸중 환자는 또 다른 뇌졸중이 발생할 위험이 높으므로 재발을 줄이기 위해 장기간 항혈소판 요법이 권장되는데 항응고제와 항혈소판제 병용 시 항응고제는 출혈 가능성을 높여 인자 XIa 억제를 통한 해법을 모색 중이다.

PACIFIC-Stroke 임상은 총 1808명의 환자가 비-심장색전성 허혈성 뇌졸중의 48시간 이내에 일반적인 항혈소판 요법에 추가로 1일 1회 아순덱시안 10mg, 20mg, 50mg 또는 위약으로 무작위 배정됐다.

평균 10.6개월 동안 추적 관찰 결과 125건의 재발성 증상성 허혈성 뇌졸중 또는 일과성 허혈 발작(TIA)가 발생했다.

위약군에서 38건(8.3%), 아순덱시안 10mg군에서 35건(7.7%), 20mg군에서 28건(6.2%), 50mg군에서 24건(5.4%)이 발생해 용량 의존적으로 아순덱시안의 사건 발생 저감 효과가 나타났다.

이차 분석에서 재발성 허혈성 뇌졸중 또는 TIA는 위약에 비해 아순덱시안 50mg에 할당된 환자에서 감소했으며(위험비 HR 0.64), 두개외 또는 두개내 죽상경화반 역시 감소(HR 0.39)했고 안전성 결과는 아순덱시안 투여 12개월째에도 유의하게 증가하지 않았다.

factor XIa 억제 기전의 밀벡시안도 기대감을 키운다.

AXIOMATIC-SSP 임상은 재발성 뇌졸중 및 관련 장애의 위험이 높은 환자에서 항응고제의 최적 용량을 찾기 위해 설계됐다.

2366명의 환자를 대상으로 90일 동안 일일 밀벡시안(25, 50, 100, 200mg 1일 2회, 25mg 1일 1회) 또는 위약으로 무작위 할당해 치료 중 허혈성 뇌졸중 또는 90일째 뇌 MRI에서 발생한 복합 경색 여부를, 주요 안전성 평가변수는 BARC 상 주요 출혈 발생 여부를 살폈다.

분석 결과 밀벡시안 1일 2회 200mg을 제외한 모든 용량에서 임상적 허혈성 뇌졸중의 위험을 수치적으로 감소시켰다.

1일 2회 25~100mg의 용량은 위약 대비 약 30%의 상대적 위험 감소를 나타냈고 주요 출혈의 발생률도 전반적으로 낮았다(위약 0.6%, 25mg 1일 1회 0.6%, 25mg 1일 2회 0.6%, 50mg 1일 2회 1.5%, 100mg 1일 2회 1.6%, 200mg 1일 2회 1.5%).

주요 출혈 발생 비율은 밀벡시안 25mg 일일 1회, 일일 2회 복용 시 위약과 유사했으며, 50mg 일일 2회 이상(대부분은 위장 출혈)에서 중간 정도의 출혈 위험 증가가 관찰됐다.