점차 환자가 증가하고 있는 당뇨병. 당뇨병은 이로 인한 합병증 등에 대한 우려가 큰 질환이다.

실제로 당뇨병환자의 경우 심혈관 질환 등으로 인한 사망이 정상인에 비해 높다는 점에서 이같은 예방에 대한 관심도 높아지고 있다.

이에 대전 을지대학교병원 홍준화 교수를 만나 당뇨병에서의 심혈관에 대한 우려와 이에 따른 예방과 관련해 들어봤다.

우선 홍준화 교수는 "사실 당뇨병은 혈당이 높은 상태로 노출이 되면 결국 혈관에 영향을 미칠 수 밖에 없는 질환"이라며 "작게는 심혈관질환, 크게는 심뇌혈관질환 등 혈관의 문제가 크다"고 전했다.

이어 "사실 최근 SGLT-2i가 나오면서 심부전이나 신장 질환 등에 대한 예방효과와 개선 효과가 많이 강조되면서 오히려 당뇨 때문에 심혈관 질환의 발생이 많다는 점이 같이 조명 받는 부분도 있다"고 언급했다.

실제로 당뇨병 환자의 경우 혈당 관리가 잘 이뤄지지 않을 경우 혈관에 손상이 가는 만큼 이와 관련한 다양한 합병증이 예상된다.

특히 심뇌혈관질환으로 인한 사망의 위험은 당뇨병 환자가 정상인에 비해 1.56배 높은 것으로 알려져 있다.

홍준화 교수는 "결국 혈관에 문제가 생기면 피가 가는 모든 장기들, 즉 심장, 콩팥, 뇌 등에서 모두 질환의 위험성이 높아진다"며 "결국 당뇨 환자에서 혈당을 조절하는 이유 자체가 심혈관 질환에 의한 사망률을 낮추기 위한 것이라고도 볼 수 있다"고 말했다.

그는 "결국 우리가 기대할 수 있는 것은 혈당 관리와 함께 심부전이나 콩팥 기능 또 약제의 조합에 따라 뇌혈관 질환까지도 같이 예방할 수 있겠다는 것"이라고 덧붙였다.

홍 교수는 "우선 심혈관질환을 더 살펴보면 심장 자체의 혈관 질환으로, 해외 학회에서도 ADCVD 심근경색 등 혈관 막혀서 나타나는 질환들과 함께 뇌혈관 질환 등까지 거론된다"며 "이에 과거부터 TZD가 가장 우선적으로 권고 돼 왔다"고 말했다.

이어 "사실 TZD의 경우 이미 심혈관 질환과 뇌혈관 질환이 억제 된다는 효과가 잘 알려져 있는데 이 약제를 쓰면 붓거나 살이 찐다는 부작용 때문에 멀어진 부분이 있다"며 "또SGLT-2i의 경우 심혈관 질환 중에서도 심근질환, 심부전 등 심장 펌프 기능이 좀 떨어지는 질환들과 신장 질환 등에서 개선 효과가 있어 이제 함께 권고 되고 있다"고 설명했다.

여기에 최근에는 해당 약제 외에도 GLP-1 RA 제제도 각광 받고 있으나 고가이고 국내에서는 접근성이 쉽지 않다는 한계점으로 사실상 쓰기 어렵다고 소개했다.

그는 "결국 근거를 중심으로 해서 사용 가능한 부분이 TZD와 SGLT-2i인데 이들이 또 심혈관 질환의 영역이 서로 다름에도 불구하고 함께 썼을 때 부작용들도 개선되는 효과가 나타난다"며 "즉 TZD의 부작용인 붓거나 체중이 느는 것을 SGLT-2i가 상쇄 해 이 두조합을 주목하고 있는 상황"이라고 강조했다.

홍준화 교수는 "현재까지는 해당 약제를 장기간 사용하고 많이 활용하기는 어려운 부분이 있지만 이 두 약제의 경우 서로 사용을 편하게 해주는 장점이 있다"며 "이 조합은 우선 TZD를 사용해야하는 환자에서 부작용을 상쇄하기 위해 SGLT-2i를 추가하는 경우가 더 많은 상황"이라고 소개했다.

실제로 뇌경색이 있는 환자 등에서 TZD를 사용하는 중, 심부전 등의 우려가 있는 경우 SGLT-2i를 함께 사용하는 경우 등이 있다는 것.

그는 "실제로 74세의 환자 중 다른 과에서 입원했을 때부터 혈당 조절이 안되는 것은 물론 몸이 붓는 등의 경우가 있어 SGLT-2i를 함께 투약한 결과 혈당 조절과 함께 부종 증상이 사라져 약제를 유지할 수 있던 경우가 있다"며 "즉 해당 조합은 환자가 불편함 없이 잘 유지할 수 있는 조합이라는 점을 확인해 볼 수 있는 것"이라고 덧붙였다.

또한 "사실 환자들에게서 예방의 효과를 직접적으로 확인해 보거나, 약제의 효과로 사망을 낮췄다고 직접적으로 말하긴 어렵다"면서도 "해당 환자의 경우 양말 자국이 남는 것 여부 등으로 확인을 했지만, 수치 상으로는 NT-proBNP나 알부민뇨 등으로 이를 확인 할 수 있다"고 전했다.

이는 NT-proBNP의 경우 수치가 높을 경우 심부전이 생기거나 악화되는 것으로 보는데 SGLT-2i의 경우 이런 지표를 떨어뜨려줘 심부전에 대한 우려 등을 낮추는 형태.

나아가 알부민뇨의 경우에도 SGLT-2i의 사용에 따라 40%정도가 감소해, 콩팥 개선과 이로 인한 심부전이나 다른 이제 심혈관 질환의 개선 효과를 기대해 볼 수 있는 지표로 삼고 있다는 설명이다.

홍 교수는 "사실 국내에서는 TZD에 대한 선호도가 다소 갈리는 편으로, 환자의 불만 등으로 잘 못 쓰는 경우가 있고 또 해당 지표 등에 대한 우려가 다소 있는데 SGLT-2i를 함께 사용할 경우 불편함을 줄여주는 것은 물론 콩팥 보호효과와 심부전 예방 효과를 같이 누릴 수 있어 중요한 조합이라고 본다"고 제시했다.

홍 교수는 "이에 해당 약제의 조합의 경우 상당히 광범위하게 활용이 가능한데 동맥경화증, 죽상동맥경화에 큰 영향을 미치는 인슐린 저항성이 큰 환자에게 가장 적합하다고 본다"며 "사실 인슐린 저항성을 낮추는 것은 혈당 관리에도 좋지만 심혈관 질환 예방에도 도움이 되기 때문"이라고 설명했다.

그는 "이에 TZD의 경우 인슐린 저항성을 개선하는 효과를 가지고, SGLT-2i의 경우 체지방이 감소해, 간접적으로 인슐린 저항성이 개선되는 것"이라며 "즉 이 두 조합은 인슐린 저항성의 개선과 혈당 관리 뿐만 아니라 동맥경화 질환이 더 진행되는 기전적인 부분에서 억제를 하고 또 예방을 한다는 점에서 매력 포인트가 있다"고 강조했다.

마지막으로 그는 "사실 당뇨병 환자의 경우 이미 당뇨가 온 상태에서 생활습관 교정만으로 심혈관 질환 예방 등을 기대하기는 어렵다"며 "결국 적절한 약제를 사용해 이 부분을 끊어줄 수 있는 치료가 필요한 것"이라고 주장했다.

이어 "이에 인슐린 저항성을 개선하는 TZD와 심혈관 질환 예방 효과가 알려진 SGLT-2i 조합의 장점이 매력적인 것"이라며 "또 해당 조합의 경우 동시에 활용할 경우 부작용 상쇄 등에 따라 불편함이 없고, 장기적인 유지가 가능하다는 점에서 초기부터 함께 사용하는 것이 더욱 안정적"이라고 덧붙였다.