항암치료제 시장에서 최근 존재감이 가장 커진 품목들을 꼽는다면 항체약물접합체(Antibody Drug Conjugate, ADC) 계열 치료제들이다.

국내 임상현장에서도 글로벌 가이드라인 등 트렌드에 맞춰 치료 전면에 등장한 상황.

다만, 국내 활용에 있어 급여 적용은 가장 큰 화두이자 걸림돌이다. ADC 계열 치료제들의 적응증 확대 속에서 환자 활용을 위해서는 급여 적용이 필수사항이지만, 이를 둘러싼 정부와 제약사 간의 입장차 좁히기가 쉽지 않기 때문이다.

급여 딜레마 빠진 ADC 대표선수 '엔허투'

13일 제약업계에 따르면, 최근 건강보험심사평가원은 암질환심의위원회를 열고 다이이찌산쿄가 신청한 엔허투(트라스투주맙 데룩스테칸)의 급여 확대 신청건에 대해 '급여기준 미설정' 결정을 내렸다.

HER2 양성 유방암과 위암 치료에 더해 'HER2 저발현(HER2-low) 유방암' 및 'HER2(ERBB2) 돌연변이 비소세포폐암'까지 급여 확대를 꾀했지만 불발된 것.

참고로 이들 적응증은 각각 DESTINY-Breast04와 DESTINY-Lung02 연구를 기반으로 지난해 5월 승인된 바 있다. 여기에 한국유방암학회는 '2025 제11차 한국유방암 진료 권고안'을 발표하며 1차 혹은 2차 이상의 세포독성 항암 치료를 받은 HER2 저발현 전이성 유방암 환자에게 '엔허투' 사용을 권장한다고 명시했다.

즉 이 같은 다이이찌산쿄는 연구결과와 함께 임상현장의 진료지침을 바탕으로 급여 확대에 도전했지만 실패한 것이다.

특히 암질심 결과에서 '재논의'가 아닌 '급여기준 미설정' 판단이 내려졌다는 것을 감안했을 때 재도전을 위해선 새로운 자료를 재출해야지 논의가 가능한 것으로 평가된다.

이를 두고 제약업계에서는 급여 확대 논의가 다시 논의되기 위해서는 제약사의 추가적인 재정분담이 필요하다고 보고 있다. 다시 말해, 급여 확대 논의인 만큼 약가 인하 없이는 논의가 불가능하다는 뜻이다.

실제로 암질심에서도 최근 엔허투 논의 당시 추가적인 재정분담 여부가 없다는 이유로 급여기준 미설정을 내렸다는 후문이다. 이와 관련해 다이이찌산쿄는 기존 HER2 양성 유방암과 위암 급여 적용 당시 전 세계 최저가 수준의 약가를 제시하며 급여 적용에 나서며 문턱을 넘은 바 있다. 당시 결정된 상한금액은 143만1000원이다.

익명을 요구한 한 제약업계 관계자는 "급여 확대를 위해서는 추가적인 약가인하가 필수다. 암엔허투의 암질심 논의과정에서도 쟁점이 됐다"며 "결과적으로 딜레마에 빠진 형국이다. 제약사가 재정분담에 대한 의지를 갖고 정부에 급여확대 당위성을 적극 설득해야 재논의가 가능할 것 같다"고 귀띔했다.

'파드셉‧트로델비' 키트루다 짝꿍삼아 급여 확대 성공할까

엔허투와 함께 최근 파드셉(엔포투맙베도틴)도 다시 급여를 신청하며 주목을 받고 있다.

파드셉은 이전 치료에 실패한 전이성 요로상피암 환자 대상으로 도입된 ADC 항암제로 국내에 출시돼 처방되고 있다. 여기에 지난해 7월 키트루다와의 병용요법으로 1차 치료까지 적응증을 확대, 전이성 요로상피암 1~3차 모두에서 허가된 ADC 항암제가 됐다.

하지만 급여 과정은 순탄치 않다.

단독요법의 경우 심평원 암질심을 통과했지만 경제성평가 완료 후 비용효과성을 두고 정부와 제약사 간 의견을 좁히지 못하고 약제급여평가위원회 단계에서 발이 묶여 있다.

그 사이 아스텔라스는 지난해 연말 최근 이전에 PD-1 또는 PD-L1 억제제 및 백금기반 화학요법제의 치료 경험이 있는 국소 진행성 또는 전이성 요로상피암 성인 환자 치료에서 파드셉 단독요법, 진행성 전이성 요로상피세포암 1차 요법에서 PD-1저해제 '키트루다(펨브롤리주맙)' 병용요법에 대한 급여 신청을 제출했다. 그러나 이 역시 2월 암질심에서 고배를 마셨다.

이후 아스텔라스는 5월 말 급여를 재신청하며 암질심 재도전에 나섰다.

아스텔라스 관계자는 "학회, 의료진, 환자들의 요청과 정부의 협조 요청에 최대한 빠르게 응답하기 위해, 지난달 말 급여 신청안을 다시 제출했다"며 "지금 이 순간에도 전이성 방광암, 신우암, 요관암 환자들이 의료 현장에서 비용문제로 최선이 아닌 차선의 치료제를 선택할 수밖에 없는 절박한 상황에 놓여있다. 환자들에게 혁신 치료 옵션이 조속히 도입될 수 있도록 정부와 함께 회사에서도 최선의 노력을 다할 것"이라고 설명했다.

문제는 기존 단독요법의 경우도 급여를 적용받지 않은 상황에서 병용요법이 급여를 적용받을지 여부다. 2차 치료도 논의 단계인 상황에서 1차 치료도 동시에 급여를 적용받을 수 있냐는 의문이다.

길리어드의 트로델비(사시투주맙 고비테칸)는 파드셉과 상황이 다소 다르다. 삼중음성유방암 2차 이상 치료에서 이달부터 급여를 적용받은 가운데 키트루다와의 병용요법도 최근 1차 치료 효과를 입증 받은 것.

이를 두고 길리어드는 향후 급여확대 의지를 최근 드러내기도 했다. 최근 ASCO 2025에서 발표된 연구를 바탕으로 국내 허가까지 이어질 경우 급여확대에 도전하겠다는 뜻이다.

길리어드코리아 항암사업부 한공숙 상무는 "2차와 3차 치료에서 급여로 적용된 만큼 1차 치료에서도 환자들이 기다리고 있다"며 "향후 급여 확대 기회를 논의해서 마련하려고 한다"고 전했다.

다만, 급여확대를 도전할 경우 현재 엔허투와 동일한 상황에 놓일 가능성이 적지 않다.

결과적으로 다가오는 하반기 ADC 계열 치료제의 급여확대 여부가 제약업계의 이슈가 될 전망이다.

익명을 요구한 상급종합병원 종양내과 교수는 "암질심의 그동안의 기조는 2차 이후 치료서부터 급여를 적용한 후 1차 치료까지 급여를 확대하는 방식이다. 파드셉의 경우 기존 단독요법도 발목이 잡혀 있다"며 "이전까지 항암제 급여논의 방식을 고려했을 때 차이점이다. 심평원은 단독요법부터 논의를 진행한 후 급여확대를 논의하려는 기조를 유지하려고 할 것"이라고 전망했다.

그는 "엔허투에 이어 트로델비도 마찬가지다. 급여확대를 할 경우 막대한 건강보험 재정 소요가 필요할 것"이라며 "약가인하 방식을 받아들이지 않은 한 정부의 제도의 변화가 필요하다. 이에 대한 다각적인 논의가 필요한 시점"이라고 전했다.