[메디칼타임즈=임수민 기자] 국민건강보험공단이 대장암 검진 과정에서의 부적정 진료 행태를 적발해 약 6억6500만 원의 재정을 절감하는 성과를 거둔 것으로 나타났다.

공단은 이번 성과를 기점으로 올해 분석 영역을 수술과 처치 분야로 확대하고, 기존의 단편적인 건별 분석에서 벗어나 '환자 단위'의 심층 모니터링 체계를 본격 가동한다는 방침이다.

국민건강보험공단 김영은 급여관리실 적정진료분석부장은 31일 공단전문기자단 브리핑을 통해 적정진료유도반(NHIS-CAMP)의 주요 성과와 향후 추진 계획을 발표했다.

건보공단의 '적정진료추진단(NHIS-CAMP)'은 급여상임이사를 단장으로 급여비 분석반, 적정진료 실행반, 국민홍보반 등으로 구성된 전담 조직이다.

건보공단 내 22개 유관 부서가 협력해 부적정·과잉 진료를 분석하고 합리적인 의료 이용 체계 구축을 총괄하는 컨트롤 타워 역할을 담당한다.

공단에 따르면, 대장암 검진 중 분변잠혈검사 양성 판정률이 비정상적으로 높았던 기관 93개소를 대상으로 방문 및 서면 조사를 실시한 결과, 평균 양성 판정률이 기존 30.0%에서 조사 후 14.1%로 15.9%p 급감한 것으로 나타났다.

이로 인해 불필요한 내시경 검사가 줄어들며 약 6억6500만 원의 건보 재정이 절감됐고, 약 5100여 명의 국민이 불필요한 의료 이용을 피한 것으로 집계됐다.

■ 건보공단, '건당' 분석서 '환자 단위'로 전환… 적정진료 관리 고도화

이는 추진단 출범 이후 행위, 약제, 검진 등 분야별 분석을 통해 재정 영향이 큰 항목을 우선 점검한 결과다.

공단은 이러한 성과를 바탕으로 올해 방법론을 더욱 고도화해 적정진료 추진 업무를 공단의 핵심사업으로 안착시킬 방침이다.

기존의 영상·검사 등 행위 중심에서 수술과 처치 분야로 분석 영역을 넓히는 것이 핵심이다.

김 부장은 "특히, 진료 건 단위의 단편적 분석에서 벗어나 환자 한 명이 여러 요양기관을 이용하며 발생하는 반복·과잉 행위를 탐색하는 환자 단위 분석을 본격 적용할 예정"이라며 "이를 위해 전문 학회와 주제 선정부터 분석까지 전 과정을 함께하며 학술발표를 통해 성과를 검증받는 등 대외적 신뢰도 확보에도 주력할 방침"이라고 강조했다.

일각에서 우려하는 기계적 통계 분석에 따른 의료 현장의 위축에 대해서는 의학적 예외 절차를 강화해 대응하기로 했다.

김 부장은 "단순 통계 분석만으로 과잉 여부를 판단하는 것이 아니다"라며 "환자의 중증도, 입원 및 수술 이력, 부상병 등을 종합적으로 살피는 심층 분석 과정을 거치고 있다"고 설명했다.

이어 "이를 위해 공단은 일산병원 의료진과 각 임상학회로 구성된 자문단을 통해 의학적 예외 상황을 상시 검토하고 있다"며 "특히 분석 과제 선정 단계부터 임상 전문가들과 협업해 분석 기준의 객관성을 사전 검증하고, 현장의 특수성이 반영될 수 있도록 학회와의 상시 소통 창구를 가동 중"이라고 말했다.

끝으로 그는 "분석 결과는 해당 기관에 의견 조회와 안내문 발송, 현장 점검 등을 통해 충분히 소명 기회를 주고 있다"며 "필요할 경우 급여기준 개선안 제시나 보험자 이의신청 등을 통해 제도적으로 처리하고 있다"고 강조했다.