심평원이 병·의원의 요양급여 적정성 평가자료 제출을 강제화하고, 자료제출을 거부하는 기관에 대해서는 행정제재 및 현지조사 등 패널티를 부여하는 방안을 추진한다.

건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 20일 이 같은 내용의 '요양급여의 적정성 평가 관련 법규 정비안'을 발표했다.

심평원에 따르면, 먼저 요양기관들의 참여 강제 및 허위자료 제출 방지를 위해 적정성 평가자료를 심평원에 의무적으로 제출하도록 하는 규정을 신설한다는 계획이다.

아울러 의무화 규정의 실효성을 담보하기 위해, 자료제출 거부기관에 대해서는 행정제재 및 자료검증을 위한 현지조사를 실시할 수 있도록 하는 근거규정도 마련할 예정이다.

구체적인 방법으로는 급여청구시 평가관련 사항을 명시하도록, 청구서식을 변경하는 방법이 유력하게 논의되고 있다.

현재 요양급여 비용을 위한 정보만 기입하는 급여 청구 양식을 변경해, 급여청구시 적정성 평가를 위한 자료도 함께 입력해 제출하도록 한다는 것이다.

다만 심평원은 이 경우 요양기관 업무에 혼선이 야기될 수 있다고 보고, 홍보와 시범작성을 위한 충분한 기한을 두기로 했다.

심평원은 "요양급여의 적정성 평가결과를 정확하게 도출하기 위해서는 신빙성 있는 자료제공이 필수적"이라면서 "현재로서는 적정성 평가방법 및 공개 등에 대한 법률 근거가 미비, 명확한 평가수행에 어려움이 있어 이에 대한 법률적 근거를 마련하고자 하는 것"이라고 설명했다.

'평가이의신청위원회' 신설....이의신청 제기기한 30일이내로 단축

이와 더불어 심평원은 요양기관의 이의신청 절차 체계화 작업도 함께 추진키로 했다.

가장 큰 변화는 이의신청에 대한 별도 심의기구로서 '평가이의신청위원회'를 신설하기로 한 것.

위원회에서는 담당직원 또는 중앙심사평가위원회에서 처리가 곤란 사안, 예를 들어 △평가기준의 해석 및 적용에 이의가 있는 경우 △평가내용에 전문적 심의가 필요한 경우 등에 대한 심의 및 중재역할을 담당할 예정이다.

이 밖에 요양기관 이의신청 제기기한을 단축하는 법규개정 작업도 추진된다.

심평원은 "현 건강보험법규는 요양기관 통보 후 90일 이내에 이의신청을 해야 하나, 평가의 경우 시의성을 감안해 30일로 조정하는 방안이 필요할 것으로 본다"고 밝혔다.