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'리리카 캡슐' 부분발작 보조투여만 급여인정

고신정
발행날짜: 2009-03-30 06:59:37
  • 가

심평원, 심사기준 적용 강화…요양기관 주의당부

한국화이자사의 항경련제 '리리카 캡슐'에 대한 심평원의 심사가 한층 깐깐해질 전망이다.

심사 일관성 향상작업의 일환으로, 동 약제에 대한 심사기준을 식약청의 허가사항에 맞춰 타이트하게 운영키로 했기 때문.

미처 허가사항을 숙지하지 못한 기관이라면 급여삭감 등의 불이익을 당할 수 있어 주의가 요망된다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 29일 홈페이지를 통해 리리카 캡슐(Pregabalin 경구제)에 대한 심사기준을 안내하면서, 관련약제 청구시 완전코드로 청구할 수 있도록 업무에 협조해달라고 당부했다.

리리카 캡슐은 현재 '부분발작 보조제'로서 식약청의 허가를 받은 상태.

이에 따라 심평원은 심사시 △간질에 투여시 성인에서 부분발작 보조제로 투여한 경우 △척추손상에 다른 신경병증성 통증 △복합부위 통증증후군 등에 한해 동 약제의 급여를 인정하고 있다.

그러나 이 같은 급여기준을 숙지하지 못한 일부 의료기관들에서는 리리카 캡슐을 통상 항간질약으로 사용하는 사례들이 있어왔다.

더욱이 병·의원들이 관행적으로 3단분류 청구코드 기재, 세부상병명 확인이 어렵다보니 심사의 일관성이 떨어질 수 밖에 없었다는 것이 심평원의 설명이다.

결국 동 약제 사용시 4단분류 완전코드를 기재해 줄 것을 요청한 것은 상병의 내역을 보다 꼼꼼히 살펴 심사의 일관성을 높이기 위한 방책인 셈.

심평원 관계자는 "병원들이 통상적으로 3단분류 청구코드를 기재하다보니 자세한 상병내역을 파악하기 힘든 측면이 있다"면서 "이에 식약청 허가사항대로 약제가 사용되었는지를 면밀하게 심사하기 위해 완전코드 기재를 요청하게 된 것"이라고 밝혔다.

심평원은 이 같은 작업을 통해 요양기관들의 주의를 환기시키는 한편, 청구행태를 개선을 유도한 뒤 하반기부터는 본격적인 실조정에 들어간다는 방침이다.

심평원 관계자는 "3개월 가량 계도기관을 두어, 명세서 심사결과 통보 및 다발생기관에 대한 유선안내 등을 진행할 예정"이라면서 "이후 식약청 허가사항을 준수, 심사의 일관성을 확보해 나가겠다"고 말했다.

심평원, 리리카 캡슐(Pregabalin 경구제) 급여기준 안내
리리카캡슐(Pregabalin 경구제)를 간질에 투여시 성인에서 이차적 전신증상을 동반하거나 동반하지 않은 부분발작의 보조제로 투여시 인정되며, 신경병성 통증 중 다음 각호 중 하나에 해당하는 경우에도 인정.

가. 당뇨병성 신경병증성 통증 : thioctic acid(또는 α-lipoic acid) 경구제와 병용투여 시 pregabalin 경구제 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

나. 대상포진 후 신경통 : lidocaine 패취제(품명:리도탑패취)와 병용투여 시 병용 약제 중 투약비용이 저렴한 약제의 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

다. 척수손상에 따른 신경병증성 통증(spinal cord injury).

라. 복합부위 통증증후군(CRPS, Compelx regional pain syndrome).

또한 섬유근육통(fibromyalgia)에는 섬유근육통으로 확진되고 삼환계 항우울제(TCA : amitriptyline, nortriptyline 등) 또는 허가사항 중 근골격계 질환에 수반하는 동통의 증상완화에 사용할 수 있는 근이완제(cyclobenzaprine 등)를 적어도 1달 이상 사용하였음에도 효과가 불충분한 경우 요양급여를 인정함.

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