메디칼타임즈=최선 기자"알레르기 증상에 스테로이드가 너무 빈번하게 사용되고 있다. 생물학적 제제와 같은 적절한 치료제가 사용될 수 있도록 근거 마련에 박차를 가하겠다."대한천식알레르기학회가 원활한 생물학적제제 사용을 위해 근거 마련에 박차를 가한다. 올해부터 산하 연구팀을 가동, 최신 연구 동향에 기반한 진료 지침 및 치료법에 대한 자료를 산출하겠다는 것.현행 스테로이드 처방이 빈번하지만 오히려 생물학적제제와 같은 치료제로 초기부터 치료했을 때의 사회경제적 비용 절감 효과를 데이터로 산출하는 등 공론화 작업으로 당위성을 강조한다는 방침이다10일 천식알레르기학회는 그랜드워커힐호텔에서 기자간담회를 개최하고 국내 알레르기 치료 현황 및 개선 방안을 제시했다.김세훈 학술이사는 학회 차원에서 원활한 생물학적제제 사용을 위해 비용-효과 평가, 해외 사용 현황, 국내 스테로이드 현황 등의 자료를 산출한다는 방침을 밝혔다.학회는 2021년 천식 진료지침부터 2022년 주사용 요오드화 조영제 및 MRI용 가돌리늄 조영제 유해반응 관련 진료지침, 2022년 알레르기비염 진료지침, 성인 만성기침 바로알기, 2023년 만성두드러기 진료지침, 알레르기 면역요법 진료지침까지 연 단위의 자료 산출에 심혈을 기울이고 있다.천식의 경우 항염증 제제인 흡입 스테로이드가 치료에서 중요한 위치를 차지했지만 2000년부터 생물학적 제제의 등장 및 천식의 다양한 표현형과 그에 따른 치료 반응 차이를 확인하게 되면서 생물학적 제제가 치료의 중요 옵션으로 부상하고 있다.지난해부터 중증 천식에 레슬리주맙과 메폴리주맙의 급여가 적용됐지만 여전히 다양한 발병 형태를 커버하기에는 약제 수가 부족하다는 것이 임상 전문가들의 평.김세훈 학술이사는 "천식, 아토피 치료 동향을 보면 과거에는 주로 환자들이 흡입 기관지 확장제인 스테로이드를 많이 사용했는데 최근엔 천식부터 아토피, 피부염 등의 다양한 기전이 밝혀졌다"며 "이에 맞춰 발병 기전에 맞춘 생물학적 제제로 정확히 타깃 치료하는 방향이 점차 보편화되고 있다"고 말했다.그는 "작년에 두 가지의 약제가 급여 영역에 들어왔지만 몇 가지의 주요 약제는 아직도 쓰기 어렵다"며 "최근에는 생물학적 제제 중에 인터포 수용체를 차단을 하는 약이 있고 활용도가 굉장히 높지만 현재는 중증 아토피 환자에만 적용된다"고 지적했다.그는 "한정된 건강보험 재정 상 생물학적 제제의 급여 기준 자체가 상당히 엄격한 부분도 투약을 어렵게 만드는 요소"라며 "환자에게 쓰고 싶어도 조건이 까다로워 기준에 맞추다 보면 실제 쓸 수 있는 대상자가 많지 않다"고 현황을 설명했다.두필루맙의 경우 아토피 피부염부터 천식, 비용종이 있는 만성 피부염에 이어 최근엔 호산구성 식도염까지 적응증을 늘리고 있지만 국내에선 인정 사항에 적절히 반영되지 않아 국내외의 사용 환경이 다르다는 것.김 이사는 "학술적으로 쓸 수 있는 대상과 실제적으로 쓸 수 있는 대상군이 불일치하기 때문에 이를 조화롭게 맞추는 작업이 필요하다"며 "학회 차원에서 연구 결과들을 더 제시를 해서 앞으로 많은 환자들이 또 혜택을 받을 수 있도록 좀 적응증을 확대하는 과정에 힘쓰겠다"고 말했다.그는 "실제로 생물학적 제제를 조기에 사용해서 적절히 치료하면 사회경제적으로도 오히려 부담도 줄어들고 더 도움이 된다는 데이터를 연구 자료로 내겠다"며 "그런 자료들이 쌓이면 당국도 적응증 확대 및 기준 완화에서 보다 포용적인 자세를 취하지 않을까 한다"고 강조했다.학회 차원에서 작년 국회 공청회와 간담회를 진행하고, 한국천식알레르기협회와 공조해 생물학적 제제 2개 품목의 급여화를 이끌어낸 거처럼 올해도 비슷한 작업을 전개하겠다는 것.김상헌 총무이사는 "천식에서 폐 기능 검사를 시행해야 하지만 기사가 붙어서 검사하는 인건비가 나오지 않을 정도라 개원가에서는 폐 기능 검사를 못하고 있다"며 "개원가에서는 천식의 진단이 늦어지거나 감기 정도로 판단해 스테로이드 투약이 빈번해지는 문제가 있다"고 지적했다.그는 "경구 스테로이드는 싼 값에 처방되지만 이로 인한 합병증은 굉장히 심각하다"며 "외국 데이터를 보면 스테로이드를 만성적으로 쓰던 골관절염 환자들에서도 투약량이 적어지고 있는데 국내에선 중증 천식 환자에서 여전히 스테로이드 사용량이 많은 것 같아 이런 부분도 데이터를 산출해 공론화하겠다"고 말했다.장안수 이사장은 "학회의 활동 중에는 진료 지침과 같은 1차 진료에 변화를 초래할 수 있는 그런 과학적인 근거들을 만들어내는 부분도 있지만 국민들과 소통도 그만큼 중요하다"며 "유튜브부터 인스타그램까지 직접 운영해 학회가 왜 필요한지 당위성을 설파하는 작업을 하겠다"고 말했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 아토피피부염 치료제로 급여권에 진입한 '듀피젠트'가 염증성 천식으로까지 처방 영역을 확대한다. 일단 대상은 고용량 ICS/LABA 치료에도 증세가 조절되지 않는 제2형 염증성 천식 환자들로 잡고 있다. 사노피는 12세 이상 청소년 및 성인의 중등도 이상의 아토피피부염 치료제로 먼저 허가를 받은 듀피젠트 프리필드주(두필루맙, 유전자재조합)를 가지고 천식 분야에 본격 진출한다고 밝혔다. 현재 듀피젠트는 성인 및 청소년 중증 천식에 있어 인터루킨4(IL-4), 인터루킨13(IL-13)의 신호전달을 억제하는 유일한 생물의약품으로 평가된다. 이와 관련해 최근 듀피젠트는 성인 및 청소년(만 12세 이상)에서 300mg 용량으로 기존 치료에 적절히 조절되지 않는 중증 호산구성 천식의 추가 유지 치료로 지난 4월 국내 허가를 받았으며, 200mg에서는 기존 치료에 적절히 조절되지 않는 중증 천식 중, 호산구성 천식 및 경구 스테로이드 의존성 중증 천식에 해당하는 제2형 염증성 천식의 추가 유지 치료로 허가를 획득했다. 올해 세계천식기구(GINA)도 천식 치료 가이드라인 업데이트를 통해 이러한 내용을 반영한 상황이다. 고용량 ICS/LABA 치료를 했음에도 조절되지 않는 제2형 염증성 천식의 치료제로 듀피젠트를 권고한 것. 제2형 염증성 질환과 관련해서는 IL-4와 IL-13이 제 2형 염증을 매개하는 주요 사이토카인으로 기능한다는 사실이 규명된 바 있으며, 제 2형 염증 기전은 천식을 비롯해 아토피피부염, 만성부비동염 등 다양한 질환 범위에 영향을 미치는 것으로 조사된다. 한양의대 김상헌 교수는 "듀피젠트는 중등도-중증 천식 환자를 등록한 대규모 임상을 통해 천식악화 감소와 폐기능 개선 등의 효과와 안전성 프로파일을 확인했다"고 말했다. 그러면서 "특히 혈중 호산구(EOS), 호기산화질소(FeNO) 등 제2형 기도염증 수치가 증가된 환자 등에서 뚜렷한 효과를 보였으며, 경구 코르티코스테로이드 의존성 중증 천식 환자에서도 스테로이드 감량 효과를 나타냈다"며 "중증 천식에서 큰 효과를 보이는 만큼 향후 임상적 유용성이 기대된다"고 평가했다. 이번 천식 적응증 확대 및 신규 허가의 근거가 된 LIBERTY ASTHMA 임상 프로그램에는 총 2,888명의 청소년 및 성인 중등도-중증 천식 환자가 참여했다. 임상 연구에 따르면, 듀피젠트 300mg 투여군은 투여 52주 시점에서 베이스라인 호산구 수치와 상관없이 연간 중증 천식 악화율 46% 이상의 감소를 보였으며, 200mg 투여군에서는 48% 이상의 감소를 나타냈다. 폐 기능 또한 듀피젠트 투여 2주 후부터 지속적으로 개선시키는 것으로 나타났다. 특히 듀피젠트 투여 24주 시점에서 경구 코르티코스테로이드 의존성 천식 환자 절반 이상이 경구 코르티코스테로이드 사용을 완전 중단했으며, 전반적인 사용량은 70% 감소한 것으로 나타났다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 소아청소년층에 사용하는 '경구 스테로이드 제제'의 처방에 안전성 관리가 필요해질 전망이다. 연간 3회 이하의 코르티코스테로이드 처방 경험이 있는 18세 이하 환자에서도, 비처방군에 비해 이상반응 발생률이 1.5배 정도 올라간다는 새로운 사실을 확인했기 때문이다. 특히 이러한 위험도는 최소 4회 이상 처방 경험을 가진 환자의 경우, 위험도가 3배 이상 급등하면서 안전성 관리에 각별한 주의가 필요할 전망이다. 소아청소년층에서 경구용 코르티코스테로이드의 안전성 문제를 평가한 이번 결과는 올해 미국알레르기천식면역학회(ACAAI) 연례학술대회에 공개되며 이목을 끌었다(초록번호 Poster P231). 초록에 따르면, 연간 스테로이드 처방 경험이 3회 이하인 소아청소년 환자에서는 위장관계 궤양을 비롯한 새로운 이상반응 발생 위험이 1.5배 이상으로 높았다. 이와 관련, 연구에서는 1년간 1세~18세까지의 소아청소년층에서는 스테로이드 처방 경험을 가진 환자 비율이 43% 수준으로 설명했다. 문제는 이렇게 과도한 스테로이드 처방이 이상반응 발생 위험을 그만큼 끌어올린다는 지적이다. 전신 스테로이드 치료 경험을 가진 환자에서는 매년 골다공증을 비롯한 고혈압, 제2형 당뇨병, 비만, 위장관 궤양 및 출혈, 골절 등의 주요 이상반응이 문제로 보고되는 것과 결부된다. 연구를 보면, 2세~18세까지의 환자 2만3898명이 등록됐다. 2000년부터 2017년까지의 천식관련 환자 의무기록정보를 활용한 이번 임상 분석에는 전신 스테로이드 치료로 첫 약물 처방을 받은 이후 1년과 2년차 이상반응을 평가했다. 이들에서 주요 이상반응으로 위장관계 및 감염증, 대사질환, 뼈질환, 안과 합병증을 면밀히 살펴본 것. 다만, 연구의 목적상 스테로이드 치료가 반드시 필요한, 만성폐쇄성폐질환(COPD) 및 만성기관지염, 폐기종, 낭성섬유증, 자가면역질환 환자는 분석에서 제외시켰다. 그 결과, 전신 스테로이드(경구용) 치료를 연간 4회 이상 받은 환자군에서는 이상반응 발생률이 비치료군에 비해 2.9배까지 증가했다. 또한 3회 이하로 스테로이드 처방 경험을 가진 환자에서도 이러한 이상반응 발생 위험이 1.6배까지 올라간 것이다. 연구팀은 "이번 결과가 무작위비교연구는 아니었지만, 실제 진료현장에서 처방 패턴을 반영한 데이터라는 점에서 주목할 필요가 있다"면서 "일례로 다양한 이상반응 가운데 스테로이드가 영향을 미치는 위장관계 궤양은 심각한 출혈을 야기시키는 간과할 수 없는 부작용"이라고 평가했다. 끝으로 "스테로이드가 체내 면역체계를 억제하는 작용을 하는 만큼, 일부 감염 질환을 가진 소아 환자에서는 각별한 주의가 필요하다"고 덧붙였다. 한편 책임저자인 미국레지스약대 패트릭 설리반(Patrick Sullivan) 교수는 "일반적으로 진료실에서 응급 처방이 필요한 환자가 아니어도 스테로이드 처방이 나가는 경우는 빈번하다. 증상 개선속도가 빠르기 때문"이라며 "코르티코스테로이드 투여가 절대적으로 필요한 환자가 아니면 약제 처방에 신중을 기해야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=최선 기자 중증 천식 환자의 약 1/3이 유해한 양의 경구 스테로이드를 복용하고 있다는 연구결과가 나왔다. 따라서 스테로이드 사용량의 적절한 평가 및 관찰이 뒤따를 경우 생물학적 제제로의 전환이 가능할 수 있다. 2일 유럽호흡기학회(ERS 2019)에서 발표된 네덜란드 환자 대상 연구에 따르면, 중증 천식 환자의 1/3이 유해한 양의 경구 스테로이드를 복용하고 있다. 경구 코르티코 스테로이드는 중등도에서 중증의 천식 발작의 급성 치료에 중요한 약물이다. 급성 악화시 환자의 기도 염증을 줄여 다시 호흡하기 쉽게해 입원 위험을 줄이는 데 도움이 된다. 반면 너무 많은 복용을 할 경우 장기적으로 환자의 건강을 영향을 줄 수 있다. 고용량의 경구 스테로이드를 사용하는 천식 환자는 당뇨병, 골다공증 및 부신과 같은 심각한 부작용의 위험이 있다. 이런 경우 부신에서 적절한 양의 스테로이드 호르몬을 생성하지 못할 수 있다. 연구진은 50만여명의 네덜란드 거주자 약국 데이터베이스에서 고용량 흡입 코르티코 스테로이드(일 500μg 이상) 및 장기간 작용하는 베타 작용제를 사용하는 중증 천식 환자를 선별했다. 연구진은 이 환자들 중 5002명에게 설문지를 보낸 후 2312명을 분석해 경구 스테로이드 사용 및 약물 준수 정보를 수집했다. 설문지는 현재 상태, 천식 진단 및 통제, 흡연 이력을 포함한 의학적 병력에 대해 질문했다. 처방전 내역의 80% 이상 완료된 경우, 환자는 약물을 준수한 것으로 간주됐다. 연구 결과 고용량 흡입 스테로이드를 사용하는 천식 환자의 29%가 해마다 420mg 이상의 경구 스테로이드를 고용량 복용하고 있음을 발견했다. 이 환자들 중 78%는 약물 흡입을 준수하지 않거나 흡입 기술이 잘못됐다. 이를 제외한 22%가 생물학적 제제 사용 가능 후보군이지만 생물학적 치료를 고려하기 전에 스테로이드 과량 복용 문제를 먼저 해결해야한다는 게 연구진의 판단이다. 연구진은 "연구에 따르면 평생에 걸쳐 누적 0.5-1g의 경구 스테로이드의 사용은 부작용 발생과 관련이 있다"며 "보통 복용량이 증가하면 부작용 위험이 증가한다"고 경고했다. 이어 "생물학적 치료제는 비싸지만 혜택을 얻을 수 있는 환자를 선별, 치료하면 경제적 이점을 가질 수 있다"며 "경구 스테로이드에 대한 노출을 줄이고 부작용을 줄이면 건강 관리 비용이 절감 될 수 있다"고 말했다. 또 "특히 연구에서 중증 천식 환자가 많은 양의 경구 스테로이드를 복용하고 있는 것으로 나타났다"며 "의료진은 이러한 환자의 흡입 요법 및 흡입 기술 준수 여부를 평가하도록 경고해야한다"고 덧붙였다.