메디칼타임즈=이창진 기자아프리카 오지에서 혹 달린 아이로 불린 청년을 국내 의료진 도움으로 미소를 되찾게 돼 화제이다.서울아산병원 최종우 교수와 수술 후 미소를 되찾은 플란지 모습.서울아산병원 성형외과 최종우 교수팀은 3일 마다가스카르에서 얼굴 크기 종양을 방치해 온 플란지(남, 22) 씨의 거대세포육아종을 제거한 성형술을 성공적으로 마쳤다고 밝혔다.마다가스카르는 아프리카 대륙 남동쪽에 위치한 세계에서 4번째로 큰 섬나라이다. 의료환경이 열악한 나라 중 하나로 오지에는 전기조차 통하지 않고 팬데믹인 코로나바이러스에 대해 생소할 만큼 외부와 단절되어 있다.플란지는 8살 때 어금니 쪽에 통증이 있어 어머니의 도움을 받아 치아를 뽑았다. 이때 발치가 잘못된 탓인지 플란지의 어금니 쪽에 염증이 생기기 시작했지만, 근처에 제대로 된 의료시설이 없어 제때 치료를 받지 못한 채 10여년간 방치하게 되었다.작았던 염증은 거대세포육아종으로 진행되며 점차 커졌다. 거대세포육아종은 100만 명당 한 명에게 발병한다고 알려진 만큼 희귀한 질환이다.얼굴 크기만 한 종양이 입안에 생겨 플란지는 음식을 먹는 것은 물론 대화하는 것도 점차 힘들어졌고, 종양을 만지거나 잘못 부딪히면 출혈이 자주 발생해 일상생활이 점점 어려워졌다.방치하던 중 마다가스카르에서 의료 봉사활동을 하는 이재훈 의사가 2021년 우연히 플란지를 발견하게 되었다. 그는 플란지의 거대한 종양은 마다가스카르에서 치료하기 어렵다고 판단했고, 수술이 가능한 한국의 의료기관을 수소문하던 중 서울아산병원이 흔쾌히 응했다.이재훈 의사는 2018년 아산사회복지재단에서 선정한 아산상 의료봉사상 수상자로 서울아산병원과 인연이 있다.최종우 교수팀은 지난 9월 치과와 이비인후과와 협진해 8시간이 넘는 대수술을 진행했다.15cm 이상의 얼굴 크기만 한 종양, 무게는 무려 810g에 달하는 플란지의 거대육아세포종을 제거하고, 종양으로 인해 제 기능을 못하던 아래턱을 종아리뼈를 이용해 재건한 뒤 종양 때문에 늘어나 있던 입과 입술을 정상적인 크기로 교정하는 수술이다.아프라키 오지에서 자란 플란지의 얼굴 크기 종양(좌)과 서울아산병원 수술 후 모습.플란지는 영양 상태가 굉장히 좋지 않아 장시간의 수술을 버틸 수 있을지 염려됐지만 이를 무사히 이겨냈고, 해맑은 미소를 되찾아 귀국을 앞두고 있다. 치료비용 전액은 아산사회복지재단과 서울아산병원에서 지원했다.플란지는 "마다가스카르에서는 치료할 수 없다고 포기한 내 얼굴을 평범하게 만들어주시고, 가족처럼 따뜻하게 대해주신 서울아산병원 의료진에게 너무 감사드린다"면서 평생 혹을 달고 살아야 한다는 좌절감뿐이었는데 수술이 가능하다는 얘기를 듣고 처음 꿈이 생겼다. 선교사가 되어 어려움을 겪고 있는 사람들에게 희망을 전달하고 싶다"고 말했다.수술을 집도한 최종우 교수는 "다년간의 안면기형 치료 경험으로 노하우를 쌓아왔지만, 플란지의 경우에는 심각한 영양결핍 상태여서 전신마취를 잘 견딜지 걱정이었고 종양 크기도 생각보다 거대해 염려가 컸다"며 수술과정 어려움을 설명했다.최 교수는 "플란지가 잘 버텨주어 건강하게 퇴원하는 것을 보니 다행이고, 안면기형으로 인한 심리적 위축을 극복해 앞으로는 자신감과 미소로 가득한 인생을 그려나가길 바란다"고 격려했다.

메디칼타임즈=아카데미 심선진 교수 (가천대학교 길병원 종양내과)암 환자에게 영양 상태는 매우 중요하다. 하지만 보고에 의하면 암 환자의 영양실조 유병률은 40~80%에 이르며1) 국내 연구에서는 입원한 암 환자의 약 61%가 영양실조로 나타났다.2) 이러한 영양실조는 암 환자의 사망 원인 중 약 20~50%를 차지하기도 했다.3) 하지만 늘 인력 부족에 시달리는 임상의는 질병 자체의 치료에 집중하기도 버거운 실정이기 때문에 영양 문제는 간과되는 게 현실이다.암 환자에게 영양실조가 발생하는 주요 원인은 암세포 그 자체에서부터 찾을 수 있다. 암세포는 당질, 지방, 단백질의 대사 변화로 영양 필요량을 증가시키며 산-염기 균형, 전해질 농도, 비타민이나 무기질 농도에도 이상을 초래한다. 또한 종양 대사 산물로 인한 맛과 냄새의 감각 이상, 심리적 문제로 인한 식욕 부진이 발생할 수 있다. 수술, 항암 화학 요법, 방사선 요법 등의 치료 방법들도 직/간접적으로 영양상태에 영향을 미쳐 영양 불량을 초래하기도 한다.3)암 치료 방법 중 하나인 항암화학요법은 인체 내에서 성장과 분열이 왕성한 세포를 특이적으로 파괴시킴으로 세포 분열이 빠른 위장관계 세포 역시 크게 손상을 받을 수 있다. 이는 오심, 구토 증상을 유발하여 음식 섭취가 부족해지고 영양상태가 더욱 악화되면서 심하게는 치료를 지속할 수 없는 상태에까지 이르게 할 수 있다. 실제 항암치료를 받는 환자를 대상으로 한 국내 연구에서 음식 섭취량이 항암치료 전 1,450cc에서 투여 후 1,120cc로 330cc가 감소된 것으로 나타났다(P<0.000). 또한 체중의 경우 투여 전후 약 1kg 감소(P<0.033)하였고 BMI의 경우에도 투여 전 22.08에서 투여 후 21.26, 재입원 시 21.33으로 유의하게 감소하는 것을 확인할 수 있었다(P<0.037). 전체 피험자 중 79.6% 환자가 진토제를 처방받았지만 영양 수액제를 처방받은 환자는 6.1%에 불과하였으며 전체 항암 사이클을 모두 진행했을 때 82.6% 이상의 환자에서 체중이 6kg 이상 감소해 3개월 동안 10.73%가 줄어든 것으로 나타나 항암치료가 영양 상태에 미치는 영향을 보여주었다.4)영양실조는 환자가 항암화학요법이나 방사선 요법을 견디기 어렵게 하여 치료 효과를 감소시킬 수 있다. 감염에 취약해지며 이환율, 사망률, 입원 기간 및 의료 비용 증가와도 관련이 있다.5) 또한 단백질, 지방, 수분, 무기질 고갈 등으로 인해 암성 악액질(cancer cachexia) 상태를 초래할 수 있는데 이는 임상적으로 체중 감소, 근육 소모, 미각 변화, 식욕 부진을 일으키며 결과적으로 육체적/정신적 기능의 저하를 가져와 생명에 치명적인 영향을 미친다.3)따라서 암 환자에서 영양상태는 독립적인 예후 인자라고 할 수 있다. Journal of Clinical Oncology에 게재된 한 연구에서는 2,693명의 암 환자를 BMI와 %WL(Weight Loss(%), 체중감소율)을 함께 고려하여 cachexia의 중증도 등급을 구분하였다. 그리고 그 등급에 따른 중앙생존값을 비교한 결과 cachexia 등급에 따라 중앙생존값이 grade 0은 20.9개월, grade 4는 4.3개월로 나타나 grade 0과 4 사이 4.9배의 차이를 보였다. 이로써 BMI와 %WL이 생존율에 대한 유의미한 예측 인자로서 기능할 수 있다는 것을 알 수 있으며 환자 BMI 뿐만 아니라 체중 감소율 역시 정기적인 관찰 및 관리가 필요하다는 것을 확인하였다.6) 정기적인 관찰을 통해 영양결핍 또는 영양결핍의 위험성이 있는 환자에게는 영양상담을 진행하고 음식 섭취를 방해하는 증상을 치료하며 결핍된 영양을 보충해 주는 것은 매우 중요하다. 암 환자에게 필요한 에너지는 25-30kcal/kg/day이며 단백질은 1-1.5g/kg/day이다.7) 에너지 밀도를 높여 충분한 영양을 공급하고 암 환자에게 결핍되기 쉬운 필수지방산을 공급하기 위해 지방의 투여도 권장된다. 필요한 경우 EN을 이용한 ONS(Oral Nutritional Supplements)나 EN에 PN을 더한 SPN(Supplemental Parenteral Nutrition)을 통해 더 적극적으로 영양을 공급해야 하며, 만성적으로 영양결핍이 조절되지 않는 환자는 Home EN과 Home PN의 적용을 고려할 수 있다.더 나아가 항암치료 또는 외래 방문 시 원내 체류시간을 활용하여 정맥을 통한 영양치료도 고려할 만하다. 구역 구토가 심한 환자에게는 정맥 영양을 투여했을 때 편안함을 제공할 수 있다. 현재는 대부분 아미노산이나 지질 단일제 수액을 처방하고 있으나 투여 시간과 가격 부담의 한계로 처방하기 어렵던 3챔버 TPN도 2시간 이내 투여할 수 있는 저용량 급여 제품이 개발되고 있다고 한다. 따라서 이런 부분도 활용한다면 영양 개선을 위한 다면적, 적극적 노력을 할 수 있다. 대부분의 종양 치료 의사는 암 환자의 체중감소를 경계하고 이를 교정하기 위해 노력한다. 그러나 기저질환인 암 치료만큼 영양치료를 신경 쓰기는 현실적으로 여건이 되지 않는 경우가 많다. Clinical & Translational Oncology에서 발표된 한 논문에 따르면 암 환자에서 발생하는 영양실조의 여러 가지 원인 중 의료진으로 인한 요인으로는 영양 평가 미비, 영양실조 확인을 위한 지식과 훈련의 부족, 적절한 EN이나 PN의 투여 시작 시기를 놓치는 것을 들었다.8) 국내에서는 2014년 영양집중지원팀(NST)의 집중영양치료 수가 발생 이후 영양집중지원팀의 전문적인 영양 중재가 늘어나고 있는 추세이지만 암 환자를 보는 모든 의료진이 다면적으로 영양에 관심을 기울인다면 미처 영양적 측면을 관리 받지 못한 암 환자의 사각지대를 줄이고 독립 예후 인자인 영양 상태를 개선해 줄 수 있을 것이다.  [Reference]1) Nutrition support in cancer patients JPEN, 26 (suppl) (2002), pp. S63-S712) Wie GA et al. Nutrition. 2010 Mar;26(3):263-8.3) Hanyang Medical Reviews Vol. 31 No. 4, 20114) 대한간호학회지 2000년 6월 30권 3호5) Nutrition. 2010 Mar;26(3):263-8.6) J Clin Oncol. 2015 Jan 1;33(1):90-9.7) Clinical Nutrition 40 (2021) 2898-29138) Clin Transl Oncol 2018 20(5) 619-629.

메디칼타임즈=박양명 기자비만으로 병원을 찾는 환자가 5년사이 101% 늘었고, 진료비는 3429%나 폭증한 것으로 나타났다. 6억원 수준에서 217억원으로 늘었다.건강보험심사평가원은 2017~2021년 영양결핍(E50~E64)과 비만(E66) 진료 추이를 분석, 그 결과를 21일 발표했다.2017~2021년 영양결핍 및 비만 진료 현황영양결핍 환자는 2017년 14만명에서 2021년 33만명으로 123.9% 늘었다. 진료비는 92억원에서 234억원으로 154% 증가했다.영양결핍 보다 환자 수와 진료비는 더 적었지만 증가세는 심상치 않았다. 환자는 2017년 1만4966명에서 지난해 3만170명으로 101% 늘었다. 진료비는 6억1501만원에서 217억원으로 3429%나 증가했다.진료비 폭증의 시작점은 2019년. 2018년 7억9061만원에서 2019년 179억9757만원으로 뛰었는데, 심평원은 병적 고도비만의 수술 치료 급여화에 따른 결과라는 분석을 내놨다.지난해 기준 비만 환자 2명 중 1명꼴인 1만5616명은 의원급에서 진료를 받았다. 다만 진료비의 80%는 상급종합병원과 종합병원에서 청구한 것으로 나타났다.2017~2021년 비만 연령별 환자 수비만 환자는 소아청소년 환자 증가세가 두드러졌다. 10대 미만 비만 환자는 2017년 1014명에서 지난해 3102명으로 205% 늘었고 10대 비만 환자는 1227명에서 4457명으로 263% 증가했다.코로나19 대유행 영향으로 실외 활동이 제한되면서 소아청소년 비만 환자 증가세는 더 컸다. 지난해 10대 미만 비만 환자는 직전년도보다 34%, 10대는 82% 늘었다.실제 질병관리청에서 발표한 '2020년 지역사회건강조사'에 따르면 코로나19 유행으로 인스턴트 음식, 배달음식 섭취가 늘었다는 답변이 각각 21%, 38%를 차지했다. 코로나19 유행 이전과 비교해서 걷기, 운동 등 신체활동이 줄었다는 응답도 52%에 달했다.안미라 급여정보분석실장은 "인스턴트, 배달음식 섭취 증가와 함께 심화된 운동부족 현상은 최근 비만 환자 증가 원인으로 볼 수 있을 것"이라며 "특히 급증한 10대 청소년의 비만을 예방하기 위해서 학교, 학부모, 학생 모두의 적극적인 주의와 노력이 필요하다"고 설명했다.이어 "최근 5년간 영양결핍과 비만으로 인한 진료통계를 참고해 국민 모두가 균형 있고 바른 식습관과 신체활동을 통해 영양은 채우고 비만은 줄이는 등 자신의 건강을 지키길 바란다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=차재명 교수 차재명 교수 |메디칼타임즈=차재명 교수| 크론병은 특별한 원인이 없이 입부터 항문까지 모든 소화기관에 만성적 반복적 염증과 궤양이 나타나는 난치성 질환으로, 20~30대가 전체 환자의 절반 이상을 차지할 만큼 많다. 젊은 나이에 크론병이 생긴 경우 더욱 주의가 필요한데, 40세 이후에 발병하는 환자들에 비해 10~30대에 발병한 환자들은 증상과 중등도가 더 심할 수 있기 때문이다. 건강보험심사평가원의 통계에 따르면 크론병으로 병원을 찾은 환자(질병코드 K50 크론병)는 2016년 19,204명에서 2020년 25,476명으로 최근 5년간 32%나 증가했다. 크론병은 모든 연령에서 발생할 수 있지만, 특히 2020년 전체 환자 25,476명 중에 20~30대 환자가 14,208명으로 53%에 육박했다. 이런 현상은 젊은 층에서 1인 가구가 늘어나면서 육식과 즉석식품의 섭취가 늘고, 질병에 관한 관심이 높아지면서 조기 진단이 증가했기 때문인 것 같다. 현재까지 크론병의 정확한 발병 원인은 밝혀지지 않았다. 다만 유전적 소인, 생활환경, 비정상적인 면역계 반응, 장내 세균이 복합적으로 작용하여 발생하는 것으로 알려져 있다. 타 질환 혼동 쉬워 염증성 장질환 전문의와 상의 필수 설사와 함께 잦은 복통, 체중감소, 성장지연, 영양결핍 등 크론병 의심 증상이 함께 동반되면서 크론병이 진단되는 것은 맞다. 하지만 단순 장염이나 과민성장증후군 등 다른 질환과 혼동하기 쉬우므로 이런 판단을 일반인이 판단하기에는 어려워 전문의에게 진료를 받아야 한다. 크론병은 자면서도 복통과 설사가 빈번하고, 체중 감소가 두드러지게 나타나지만 심지어 의사들도 장염으로 오진하기도 하는데, 젊은 나이에 일 년 내에 장염이 자주 재발하면 장염이 아니라 크론병일 수도 있다. 이외에도 기타 감염성 장염, 약제에 의한 장염, 음식 알레르기, 궤양성 대장염, 장결핵, 베체트장염 등 증상이 유사한 질환이 많아서 크론병 전문 의료진을 찾아 정확한 진단을 받아야 한다. 항문질환, 장 천공, 전신증상 증 다양한 합병증 발생 가능 환자 3명당 1명꼴로 항문 주위의 치열, 치루, 농양 등과 같은 항문 주위 질환이 동반되는 경우가 많아 항문 주위 농양이나 치루가 잘 낫지 않고 재발하면 크론병을 의심할 수 있다. △장에 구멍이 생기는 누공(크론병 환자의 20~40%에서 발생), △장이 좁아지는 협착, △장이 막히는 폐쇄도 발생할 수 있다. 가장 심각한 합병증은 천공으로 크론병 환자의 1~2%에서 발생하는데, 대개 매우 심한 복부 통증이 발생하고, 움직일 때 통증이 더 악화하는 특징이 있다. 장에 생긴 염증으로 인한 증상 외에도 장외증상이라고 해서, 관절, 눈, 피부, 간, 담관, 신장 등 전신증상이 동반되기도 한다. 또 청소년기 환자들은 계속되는 복통, 설사로 인해 정상적인 영양분 흡수가 어려워 성장에 악영향을 끼칠 수도 있다. 치료 빠를수록 개선 가능성 ↑ 크론병은 조기에 진단받고, 조기에 치료를 시작하는 것이 매우 중요하다. 조기에 치료할수록 약물치료를 통한 개선 가능성이 높기 때문이다. 초기에는 염증 성분이 많아 약물치료를 통해 좋아질 가능성이 높지만, 질병 경과의 후반으로 갈수록 섬유화 협착 등 다양한 합병증이 발생하게 되는데 이는 약물치료를 하더라도 좋아지지 않고, 결국 장 절제 수술까지 필요할 수 있다. 다양한 신약 개발로 발전하는 치료법 크론병은 완치라는 표현은 쓰지 않는다. 위장관의 염증을 조절해서 증상이 모두 없어지면 '임상적 관해'라고 하는데, 관해를 유지하는 것이 과거 치료의 일차적 목표였다. 하지만, 최근에는 효과적인 약물들이 많아지면서 단순한 증상 개선보다는 내시경 검사에서 점막 치유가 되는 수준으로 치료 목표가 향상되었다. 경증 환자 크론병 치료의 기본 사용 약제는 5-ASA(아미노살리실산염)로 관해 유도와 유지를 위해 사용한다. 스테로이드는 5-ASA만으로 효과가 부족하거나 증상이 중등도 이상이면 사용하는데, 효과적이지만 장기 사용 시 부작용이 많아 급성기 단기간 치료를 목표로 사용하게 된다. 면역조절제는 스테로이드 약물을 사용했었던 환자에게 관해 상태를 유지하기 위하여 투여한다. 최근 개발된 신약인 생물학적 제재는 생물체에서 유래된 물질을 이용하여 생성시킨 물질을 함유한 의약품이다. 다른 약물을 사용하여 잘 치료되지 않는 중등도 이상의 환자를 대상으로 투여한다. 효과가 매우 뛰어나지만, 보험 규정이 까다로워 모든 환자에게 사용할 수는 없다는 단점이 있다. 생물학적 제재 등 다양한 신약이 개발되면서, 치료에 불응하거나 약제 부작용이 있는 환자에서 다양한 치료적 선택이 가능해지고, 치료 효과는 최대화, 부작용은 최소화할 수 있게 되었다. 생물학적 제재를 사용하면서 입원이나 수술이 점차 줄고 있다는 최근 연구 결과들이 속속 등장하고 있어서 생물학적 제재에 대한 신뢰가 형성되고 있다.

메디칼타임즈=이인복 기자 이효영 교수 |메디칼타임즈=이효영 교수| 복부 팽만은 과식하지 않았는데도 배에 가스가 가득 차서 풍선이 들어 있는 것처럼 팽창된 느낌을 말한다. 아시아 지역 연구에 따르면 15~23%의 유병률을 보이는 것으로 알려졌다. 특히 과민성 장증후군 환자들의 경우 96% 정도가 팽만감을 호소하고, 절반 이상이 일상생활에 지장을 받을 만큼 증상도 심하다. 서구화된 식습관, 폭식은 복부 팽만 일으켜 복부 팽만은 결국 기능성 소화불량이라는 큰 틀에 속한다. 진단은 주관적인 증상인 복부 팽만감과 객관적인 징후인 복부 팽창을 하나의 단위로 묶어 기능성 복부 팽만감, 팽창으로 진단명을 부여한다. 복부 팽만이 나타나는 이유는 잘못된 생활습관과 원인 질환. 활동량 감소, 비만, 폭식, 과식, 서구화된 식생활 등은 복부팽만을 일으키는 주요 생활습관이다. 질환에 의한 원인으로는 기능성 위장 장애, 과민성 대장증후군, 만성 변비가 있다. 이 중에서도 가장 흔한 원인인 기능성 위장장애는 위장의 기질적인 원인이나 정신적인 원인이 없으면서 복부 팽만감을 호소하는 경우다. 기능성 위장장애 환자의 절반에서 복부 팽만감을 동반한다. 기능성 복부 팽만감은 주로 여성에게 흔히 나타난다. 완화와 악화를 반복하는데 주로 아침에는 괜찮다가 오후로 갈수록 점점 심해지는 양상을 보인다. 생리기간 동안 증가된 내장 감수성으로 복부 팽만감을 빈번하게 호소하는데 이땐 벨트를 느슨하게 하거나 헐렁한 옷을 입는 것이 좋다. 심각한 기질적 질환 때문인지 감별 중요 복부 팽만은 위장 속에 골고루 분포돼있는 가스, 위액, 장액, 분변의 양이 많아져 복부 둘레가 늘어나면서 발생한다. 위가 위치한 윗배가 부어오르면 소화를 방해해 속이 더부룩한 불쾌감이 느껴진다. 이와 함께 구역질, 구토, 속 쓰림 증상도 나타날 수 있다. 반대로 소장과 대장이 있는 아랫배가 부어오르면 트림, 방귀가 자주 나오고 복통, 변비, 설사 증상이 있다. 무엇보다 복부 팽만감이 나타나면 가장 먼저 심각한 기질적 질환 때문은 아닌지 감별하는 것이 중요하다. 소화기질환의 흔한 증상이기도 하지만 반대로 심각한 복강 내 질환 및 전신질환에 의한 것일 수도 있어서다. 주요 원인으로는 장 마비, 감염성 장염, 장 허혈, 간 경변, 복수, 소화기관 종양 등이다. 진단을 위해서는 체중감소, 빈혈, 혈변, 복통, 영양결핍 등 경고 증상이나 징후가 있는지 확인하는 것이 최우선이다. 의사의 지시에 따라 혈액 검사, 위내시경, 대장내시경, 복부 전산화단층촬영 검사도 필요하다. 기능성 복부 팽만으로 진단되면 개인에 따라 △식이 조절 △심리적 치료 △약물학적 접근을 시도할 수 있다. 식이요법은 저포드맵 식이가 대표적이다. 포드맵 (FODMAP)이란 식이 탄수화물의 일종으로 장에서 잘 흡수되지 않고 남아서 발효되는 것들을 말한다. 최면 요법이나 인지-행동 심리 치료, 바이오피드백 치료도 시도된다. 약제로는 위장관 운동 촉진제, 진경제, 항우울제, 항불안제가 도움이 되기도 한다. 평소 복부 팽만을 예방하려면 사과, 수박, 액상 과당, 우유, 치즈, 아이스크림, 생마늘, 생양파, 양배추, 올리고당, 콩, 사과 자일리톨을 피해야 한다. 생활습관을 개선해 복부 비만, 변비가 생기지 않도록 주의하는 것도 중요하다. 또한 50대 미만의 건강한 성인에서는 복부 팽만의 원인이 기능성 소화불량의 가능성이 높지만 만성 질환자나 고령의 환자는 심각한 기저질환이 원인일 위험성이 높으니 주의해야 한다.

메디칼타임즈=이지현 기자 대한고혈압학회가 최근 프랑스 국립의약품청(ANSM)이 올메사르탄에 대한 급여중단 조치 관련 이슈에 대해 공식적인 입장을 밝혔다. 지난 19일 고혈압학회는 "이번 이슈는 인종적 차이로 국내 한국인 환자는 올메사르탄 함유제제의 안전성이 문제가 될 가능성은 낮다"고 밝혔다. 이어 "FDA에서도 관련 증상이 나타날 경우만 약제의 중단 및 교체를 권고했다"면서 "이번 조치는 프랑스에서 자국의 특성을 반영해 내린 조치로 국내에서는 신중하게 대처해야한다"고 덧붙였다. 이는 앞서 식약처가 프랑스발 올메사르탄 이슈와 관련 국내 주요학회에 의견을 요청한 데 따른 것이다. 고혈압학회는 프랑스 급여중단 사유 중 하나인, 타 ARB제제 대비 효과가 입증되지 않았다는 지적에 대해서도 이미 미국 FDA에서 타 ARB와 차이가 없다고 명확한 결론을 내린 사항이라고 못박았다. 이어 부작용으로 언급되는 셀리악병(Celiac disease)의 발생 위험 또한 한국인에게는 실체조차 명확하지 않은 부작용이라고 판단했다. 결과적으로 프랑스발 올메사르탄 이슈를 국내 그대로 적용, 해당 품목에 대해 급여 중단 등 조치에 대해 재검토할 필요가 있다는 얘기다. 고혈압학회는 "불확실한 우려로 이미 건강상의 이득을 누리고 있는 환자가 ARB에 허가받지 않은 항고혈압 약물을 투여하는 것을 꺼려 복용율이 감소하면 오히려 공중 보건을 저해한다"면서 "유관 전문가의 신중한 대처가 요구된다"고 거듭 강조했다. 학회는 이어 "올메사탄과 장질환의 연관성에 대한 주의를 기울여 지속적인 부작용을 모니터링 함으로써 올메사탄에 의한 장염의 연관성을 확인하는데 노력을 기울여야한다"고 덧붙였다. 다음은 고혈압학회가 식약처에 제출한 의견서 전문이다. 1. 올메사르탄 함유 제제에 대한 논란에 대한 경과와 현황 1) 동계열의 의약품보다 유익성이 낮은가에 대한 논란 안지오텐신 수용체 차단제 (angiotensin receptor antagonist: ARB)는 ACE억제제에 비해서 심혈관계 사망률을 감소시키는 효과가 적다는 메타분석과 같은 후향적 보고가 있었다. 그러나 ONTARGET 연구와 같이 대규모 무작위 연구에서 ACE억제제와 ARB의 효과는 차이가 없는 것으로 결론이 났다고 볼 수 있다. 또한 현실적으로 ACE 억제제는 마른기침 때문에 실제 약물에 대한 순응도는 매우 불량하므로 ARB는 매우 효과적인 대안이라 할 수 있으며 특히 우리나라와 같은 동양인에서 마른 기침이 흔하므로 국내에서는 ARB가 매우 흔히 처방되는 약물이다. ARB 중 올메사르탄은 미국 FDA에서는 당뇨병에 있어서 심혈관계 위험도가 증가하는지에 대해서 최근에 근거가 없다고 문서를 발표한 바 있다. 그 중에는 미세단백뇨를 동반한 당뇨병 환자의 임상연구데이터에서 고용량 올메사르탄을 복용한 환자에서 심혈관사망이 증가하는 경향을 보였으나 심장마비를 감소시켜 전체적으로는 유해하다는 증거가 부족하다고 결론내렸다. 말기신부전 환자에서 진행된 연구에서 심혈관 위험이 증가하는 경향을 보였으나 마지막 약 복용 후 30일 이후에 발생한 환자를 제외한 면밀한 분석에서는 차이가 없었다. 그리고 미국의 메티케어 데이터나 영국의 자료에서도 의미있는 위험성을 보이지는 않았다. 마지막으로 제조사에서 제시한 관찰연구에서도 위험성은 관찰되지 않았다. 2) 올메사르탄과 중증 장질환의 발생 위험 ARB 중 올메사르탄이 심한 위장관계 증상을 유발하고 외국의 사례에서 celiac disease 또는 sprue-like enteropathy와 같이 심한 위장관계 합병증과 관련이 있다는 보고가 있었다. Celiac disease는 밀, 보리, 호밀에 있는 불용성 단백질인 글루텐의 섭취로 인해 발생하는 소장의 흡수장애로 설사, 지방변, 복통, 체중감소, 영양결핍 등의 증상을 보이는 질환이다. 서양에서는 유병율이 1%까지 보고되고 있으나 다른 아시아 국가와 마찬가지로 국내에서는 2013년에 36세 여자 환자가 처음으로 보고되었고 아직까지 유일한 성인 증례보고이다. 올메사르탄에 의해 유발되는 celiac disease는 글루텐에 의해 유발되는 celiac disease와는 원인에 있어서는 차이가 있지만 임상 양상은 유사하다. 올메사르탄은 2002년에 개발된 약제이며 미국 FDA에서는 올메사르탄과 관련하여 2010년 올메사르탄에 대해 승인하기 전 제조사 의견에는 관련성이 "매우 낮다(very unlikely)"고 하였고 이에 대해 10개월간의 자체조사를 시행하였다. 또한 시판 이후 FDA에서 자체적으로 Mini-Sentinel system에 의한 조사를 시행하였으나 올메사르탄과 타 ARB간에 celiac disease와 연관성에 있어서 차이가 없다고 결론내렸다. 2012년 기준으로 미국에서는 190만명이 올메사르탄을 복용하였는데 FDA의 부작용보고 시스템 (FAERS)에서는 23례를 보고하였고 2012년에 Rubio-Tapia A 등이 2008년부터 2011년까지 자료에서 22례를 보고하여 FDA에서는 올메사르탄과 celiac disease와 관련성을 인정하였다. 미국에서는 올메사르탄 투여 후 발병하는데 최소한 2년 정도 노출 기간이 소요되어 잠복기간이 길었다. 약제와의 관련성을 입증하는데 있어서 재투여 반응은 매우 중요한데 FAERS에서 발견된 23례 중 재투여시 양성반응은 10명에서 보였다. 그리고 이러한 올메사르탄에서 보고되는 celiac disease는 타 ARB에서는 관찰되지 않는 것 (lack of class effect)으로 발표하였다. 2013년 FDA는 이러한 근거에 의해 올메사르탄 복용 중 심한 설사, 지속적인 설사, 체중감소의 부작용이 발생하면 즉시 주치의와 상의하도록 약전을 변경하였고 이러한 자료를 근거로 올메사르탄 복용 환자가 설사, 체중감소의 부작용이 있을 경우 다른 원인이 없다면 투약을 중단할 것을 권고하였다. 발병기전은 불분명하나 약제 복용이후에 상당한 기간이 경과된 후에 발병하며 림파구 침윤, 섬유화성 대장염, HLA-DQ2/8과의 연관성 때문에 올메사르탄의 pro-drug에 대한 국소적 지연과민반응 (localized delayed hypersensitivity) 또는 세포매개성 면역반응이 관여할 것으로 추측하고 있다. ARB에 일반적으로 나타나는 TGF-beta의 억제로 인해 장의 항상성(homeostasis)가 무너지기 때문이라는 주장도 있으나 명확한 기전은 알려져 있지 않다. 2. 논란의 발단 최근 프랑스에서 건강보험공단자료를 이용하여 2007년부터 2012년까지 86만명의 올메사르탄 복용 자료를 분석한 결과 ACE억제제에 비해 투여 1~2년부터 오즈비 3.66(95%신뢰구간:1.84-7.29)로 위험도가 높았고 2년 이후는 오즈비가 10.65였다. 프랑스 국립의약품건강제품안전청(ANSM)의 자체 조사에서도 100000 person-years 당 입원을 요하는 celiac disease의 발병율이 8.9로 타 ARB 1과 ACE억제제 1에 비해 높다고 결론을 내렸다. 이러한 자료와 올메사르탄이 심혈관계 사망률 감소의 효과가 분명하지 않다는 점을 이유로 2016년 4월 올메사르탄을 보험급여목록에서 삭제하여 2016년 7월 3일부터 급여가 중지될 예정이다. ANSM은 올메사르탄을 복용 중인 고혈압 환자는 주치의의 지시를 받을 때까지 올메사르탄을 계속 복용할 것을 요청하였다. 3. 국내 현황 현재까지 국내에서는 celiac disease 자체가 증례 보고도 거의 없을 정도로 드문 질환이고 비슷한 임상양상을 보일 수 있는 올메사르탄과 관련된 celiac disease 증세 역시 논문으로 보고된 증례는 아직까지 없었다. 올메사르탄 유발성 celiac disease의 기전은 아직 밝혀지지 않았지만 원인 물질이 다르더라도 발병 기전이 어느 정도 유사하여 올메사르탄의 약리학적 성분에 대해서 일종의 장의 과민반응 또는 면역반응이 관여한다. 또한 임상적 발현이 celiac disease 양태로 나타난다. 이 두 가지 특성이 국내에도 그대로 적용된다면 서양에서 1%의 유병율을 가지고 있는 질환이 올메사르탄과 관련하여 100000 patient-year 당 10 이하로 드물게 발병한다면 일반적인 celiac disease가 아직까지 단 1례가 보고된 우리나라에서 올메사르탄 관련 celiac disease가 임상적인 문제가 될 가능성은 거의 없다고 사료된다. 미국의 사례가 발병하는데 걸리는 시간이 최소한 2년은 소요된 반면에 프랑스에서는 1년 이후에도 발병한 예가 드물지 않았기 때문에 올메사르탄의 성분에 대한 장의 반응에 있어서 인종적 차이가 있을 것으로 볼 수 있다. 글루텐에 대한 반응이 올메사르탄에도 그대로 적용될 수 있는지 여부는 논란의 여지가 있으나 동양권에서 celiac disease가 매우 드문 질환임을 감안하면 올메사르탄에 대한 장의 과민반응 역시 낮게 나타날 가능성이 있다. 4. 국내 대책 당초 ANSM에서 올메사르탄의 급여를 중지한 이유에는 celiac disease 뿐만아니라 심혈관계 질환에 대한 이득이 입증되지 않았음을 지적하였다. 이 점에 대해서는 미국 FDA에서는 명확한 결론을 내리기를 타 ARB와 차이가 없다고 보고하였다 올메사르탄과 관련된 celiac disease에 대해 FDA의 결정은 그 연관성을 인정하였음에도 불구하고 관련 증상이 나타나면 약제를 중단 및 교체할 것만을 권고하고 있는 반면에 프랑스에서는 급여항목에서 아예 삭제하는 결정을 내렸다. 프랑스에서 이렇게 강경한 조치를 취한 배경에는 celiac disease가 더 조기에 발병하고 더 많이 발병하였기 때문에 자기 나라의 특성을 반영하여 내린 조치라고 사료된다. 마찬가지로 우리나라도 현 시점에서 우리나라 자료의 특성과 현재까지 부작용에 대한 경험을 종합적으로 고려할 때 올메사르탄에 의한 celiac disease는 적어도 우리나라에서는 실체조차 명확하지 않은 것으로 볼 수 있다. 따라서 이러한 불확실한 연관성에 대한 우려로 인해 올메사르탄으로 혈압을 조절함으로써 건강상의 여러 이득을 누리고 있는 많은 환자들이 ARB에 국한되지 않는 막연한 항고혈압 약물을 투여하는 것에 대해 꺼려하여 복용율이 떨어지거나 국가적으로 고혈압 조절율이 나빠져 공중 보건을 저해하는 사태가 발생하지 않도록 관계자 및 유관 전문가의 신중한 대처가 요구된다. 또한 앞으로 대한고혈압학회 및 유관전문가 간의 협조를 통해 올메사르탄과 장질환의 연관성에 대한 주의를 기울여서 지속적으로 부작용에 대해 모니터링 함으로써 올메살탄에 의한 장염의 연관성을 확인하는데 노력을 기울여야 할 것이다.

메디칼타임즈=장종원 기자 제36차 국제병원연맹(IHF) 총회 및 학술대회가 세계 3대 미항의 하나인 브라질 리오데자네이로에서 10일부터 12일까지 3일간 열렸다. 이 행사에는 대한병원협회 지훈상 회장과 안병문 국제이사 등이 참석했다. 세계 병원관련 회의(World Hospital Congress)와 함께 열린 이번 국제학술대회는 ‘지식정보(전달) 실패에 따른 건강관리(Health in the knowledge era)’ , ‘건강관리(의료) 전반의 지식정보 축적’ , ‘미래 의료기술 발전과 정보화 과정에서 발생할 수 있는 결함(era)’ 등 정보화 및 지식정보 사회 가속화에 따른 의료(건강관리) 문제 등을 주제로 다뤘다. 이밖에 ‘라틴 아메리카에서의 의료’ , ‘의료산업의 국제화, 병원경영과 건강관리시스템’ 등 국제 병원계의 현안과 이슈들에 대한 발표와 폭넓은 토의를 벌여 세계 병원계의 역할과 공통적인 과제에 대한 컨센선스를 모았다. 지구촌 보건의료 공통 관심사에 관한 세션에선 ‘아프리카 등의 영양결핍 문제 및 심각한 환자안전문제’와 우리나라에서도 대책마련이 시급한 ‘환자진료에 꼭 필요한 필수 외과의사 수급 문제’ 등에 대해 열띤 토론이 전개됐다. 차기 IHF 총회는 2011년 아랍에메레이트(UAE) 두바이에서 개최될 예정이다. 국제병원연맹은 회원국 간 의료정보와 지식ㆍ경험 교류를 위해 1966년 결성됐으며 전 세계 120개국이 참여하는 국제기구로 2년마다 대륙과 국가를 바꿔가며 총회를 열고 있다.

메디칼타임즈=이지현 기자한의사협회가 최근 방영된 MBC불만제로 '다이어트 한약의 실태'방송과 관련해 공식 입장을 밝혔다. 앞서 불만제로에서 다이어트 한약의 부작용 등 문제점을 지적한 데 대해 한의협 측은 "모든 한방의료기관에서 탕전 및 제환·제분 등의 행위가 한의사에 의해 엄격히 관리될 수 있도록 하고 현재 불법 제환·제분소에 대해 정비 및 단속을 관계기관에 요청키로 했다"고 전했다. 이어 "이번에 문제가 된 일부 불법 의료행위에 의한 조제행위를 한 한의원은 자율정화 차원에서 고발조치 및 회원제명 등 엄격한 조치를 취하겠다"고 덧붙였다. 또한 현재 보건복지가족부가 탕전실을 한의원 등 한방의료기관 시설로 신설하고, 부속시설로 설치하는 경우에는 반드시 한의사 또는 한약사가 배치되어 관리하도록 하는 방안 등을 추진하는데 적극 협조하겠다고 밝혔다. 한편, 비만치료용 환약에 들어있는 마황 성분인 에페드린이 탈모를 유발한다는 지적에 대해서는 마황에 의한 부작용인지, 다이어트로 탈모가 유발했는지는 확인해봐야할 일이라고 주장했다. 한의협 측은 "이를 과학적으로 살펴본 결과 환자들의 탈모 원인이 마황이 아닌 환자의 영양결핍 때문이었다면 국민에게 잘못된 지식을 전달한 부분에 대해 법적인 모든 조치를 강구할 것"이라고 전했다.