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만성질환관리료 착오청구 35만건…"주의 필요"

최선 기자
발행날짜: 2011-07-19 12:30:19
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심평원, 착오 사례 공개…"골밀도검사 등도 기준 초과 빈번"

의원에서 만성질환관리료의 연간 산정가능 횟수에 착오를 일으켜 삭감당하는 사례가 발생하고 있어 주의가 요구된다. 특히 착오 청구 건수가 2년간 35만건에 달하고 있어 산정 기준 고지가 필요한 실정이다.

18일 건강보험심사평가원은 2010년 하반기(2008년~2009년) 심사사후관리에서 확인된 요양기관 청구착오 유형과 사례를 공개했다.

먼저 만성질환관리료는 날짜마다 상병을 달리하더라도 기관당 한 환자에 대해 연간 12회 이내(월 2회 이내)만 인정된다.

즉 한달 기준 2회 초과 분의 만성질환관리료 산정은 조정된다. 또 총 연간 12회를 넘어가면 12회 이상 분도 조정 대상이다.

A의원은 이같은 착오청구로 2009년 한해 동안 총 13회를 산정해, 초과된 1회분이 조정됐다. B의원 역시 연간 총 16회를 산정했지만 3월분(3회 산정)과 연간 12회를 초과한 3회분 등 총 4회분이 삭감됐다.

전체 1만272개 의료기관 중 이와 같은 착오 청구 건수는 35만 9775건에 달해 주의가 필요하다.

골밀도검사료의 착오 청구도 빈번히 발생하고 있다. 7200여개 기관 중 6만3527건의 착오건수가 발생한 것.

골밀도검사는 골다공증의 진단과 경과 관찰을 위해 실시한 경우에 한해 1년에 1회 산정하도록 돼 있다. C의원 등 다수 기관들이 1년 내 2회 이상 검사를 해 초과 산정된 검사는 조정됐다.

동일성분 의약품의 중복처방 청구착오도 주의해야 한다.

한 요양기관에서 동일 환자에게 6개월 동안 같은 성분 의약품을 214일(총 투약일수)을 넘겨 처방하면 214일분 이상의 초과분은 급여가 인정되지 않는다.

한편 의료기관의 처방 내역과 약국의 조제내역이 다르게 나타나는 약국의 착오 청구 사례도 보고됐다.

주로 1회 투약량과 일일투여횟수, 총 투여일수를 두배로 늘리는 방식의 착오가 많았다.

특히 의료기관이 제일크라비트정 100mg을 처방했지만 약국에서는 크라비트정 500mg으로 함량이 상이하게 바뀐 경우나 약제, 제형을 바꾼 경우도 있어 약화사고 발생의 위험성도 있는 것으로 나타났다.

이와 관련 심평원 심사관리부 관계자는 "산정 기준을 잘몰라 착오 청구하는 기관이 많다"면서 "기준 사항을 기관에 통보해 착오 청구에 따르는 불이익이 없도록 하겠다"고 덧붙였다.

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