심평원에서 심사 완료한 진료비 명세서를 건강보험공단이 재검토한 결과 점검 대상 중 평균 37.1%에서 부당청구 내역이 확인돼 심평원 심사에 허점이 있다는 지적이 나왔다.

20일 국회 보건복지위원회 양승조 의원은 공단에서 받은 자료를 바탕으로 "심평원이 심사를 마친 진료비 명세서 4만 2517건 중 임의로 추출한 1만 1015건에서 4089건의 부당청구 내역이 확인됐다"고 밝혔다.

이에 따르면 공단은 2009년 7~12월까지 심평원 심사를 마친 2009년 1월분 진료비 명세서 중에서 허위·부당청구 심사에서 누락 가능성이 높은 50개 유형에 해당하는 4만 2517건의 진료비 명세서를 뽑아냈다.

공단은 이중 1만 1015건을 임의로 표본 추출해 요양급여 기준 위반 여부를 점검한 결과 4천89건의 부당청구 건을 확인했다.

점검한 진료비명세서 중 부당청구 비율이 80%가 넘는 유형이 14개나 됐다. '심박출량 카테터 산정 기준 위반 청구'의 경우 점검한 23건 모두 부당청구된 진료비명세서였다.

허위·부당청구 가능성이 높은 의료기관을 점검했을 때도 비슷한 결과가 나왔다.

특정 유형에 대해 허위·부당청구 가능성이 높은 1천567개 요양기관을 점검한 결과 353개(22.5%) 요양기관에서 211만 6568건의 부당청구건과 23억8천만원의 부당청구액이 확인됐다.

이는 공단이 허위·부당청구 가능성이 높은 특정 유형을 선정하고 이를 올해 4월 25일부터 6월 10일까지 전체 요양기관에 적용해 공단 지사에서 현지 확인을 실시해 드러난 것이다.

심평원에서 진료비명세서를 심사했음에도 누락되는 일이 발생하는 이유는 심평원 심사 시스템의 구조적인 약점과 대규모 자료를 처리해야하는 한계 때문이라는 것이 양 의원의 판단이다.

현재 의료기관에 진료비를 지급하는 방식은 의료기관이 전산을 통해 심평원에 진료비명세서를 전송하고, 이를 심평원이 1차로 심사해 확정하면 공단이 의료기관에 진료비를 지급하고 있다.

즉 진료기록 없이 요양급여 기준에 맞게 진료한 것처럼 진료비명세서를 꾸며 제출해도 심평원 심사망에 걸리지 않는다.

양 의원은 "진료비 심사 사후 관리로 심평원은 현지조사를 매년 900여개 요양기관에 실시하고 있지만 대부분 검찰조사 등 외부 제보에 의해 추진될 뿐이다"면서 "자체적인 조사 진행은 못하고 있다"고 지적했다.

양 의원은 이어 "공단이 추진하고 있는 급여관리시스템을 통해 진료비 심사누락을 발굴하고, 이를 다시 심평원 초기 심사에 반영해 선순환할 수 있도록 해야 한다"고 강조했다.