"분만시 과다출혈이 발생하면 청구는 어떻게 합니까?"
"청구자료 입력을 어떻게 하면 좀 더 효율적입니까?"

건강보험심사평가원 산하 7개 지원이 각각 추진하고 있는 7개 질병군 포괄수가제(DRG) 2차 설명회에서는 보다 구체적인 질문들이 쏟아지고 있다. 제도가 본격 실시되면서 급여 청구가 이뤄지고 있기 때문이다.

심평원 광주지원은 최근 이틀간 네차례에 걸쳐 실시된 2차 설명회에서 나온 질문들을 정리해 공개했다.

다음은 광주지원이 공개한 포괄수가제 청구에 대한 질의 응답내용이다.

분만시 과다출혈이 발생하면 청구는 어떻게 하나요?

환자 진료에 영향을 준 주진료 외의 추가진단은 기타 진단부여 기준에 따른다. 분만 전, 분만 중 또는 분만 후 출혈이 있으면 진단분류 기호를 추가로 입력한다.

①분만 전(활발한 진통이 시작되기 전) 출혈은 '분만 전 출혈(O46)'을 입력한다. 응고장애가 함께 나타났을 때는 '응고장애를 동반한 분만 전 출혈(O460)'을 입력한다.

②분만 중(활발한 진통 ~태아 만출)일 때는 '분만 중 출혈(O67)'을, 분만 후(분만 3기~분만 후 6주)에는 '분만 후 출혈(O72)'을 입력해야 한다.

분만 전 입원 당시와 비교해 Hct가 10% 이상 감소했을 때나 수혈을 했을 때도 마찬가지다. 응고장애 동반시에는 '응고장애를 동반한 분만 중 출혈(O670)', '분만 후 응고 결여(O723)'로 입력한다.

7개 질병군 적용 대상이지만 행위별로 청구해야하는 경우도 있나요?

- 차상위 본인부담 경감 대상자의 경우 수정체수술
- 기타항문수술, 서혜 및 대퇴부탈장수술 질병군으로 수술을 받고 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하는 경우
- 혈우병환자, HIV 감염자, 입원 30일을 초과했을 때 그 초과 진료분
- 질병군 진료 이외의 목적으로 입원해 입원일수가 6일을 초과한 시점에 질병군 수술을 했을 때 입원일로부터 수술시행일 전일까지의 진료분 등

예를 들어, 조기진통으로 6일을 초과해 입원 중 분만한 경우는 분만 전일까지 행위별 청구를 해야 한다. 하지만 유도분만 중 제왕절개술을 실시했을 때는 모두 포괄수가제 청구로 해야 한다.

의료의 질 점검표는 꼭 작성해야 하나요?

포괄수가제 청구입력 창 왼쪽 아랫쪽에 있는 특정내역>의료의질점검표는 반드시 작성해야 한다. 그렇지 않으면 심사불능 또는 심사반송 처리가 된다.

심평원 관계자는 "실제로 주단위 청구를 한 요양기관 중 점검표를 작성하지 않아 지급불능을 당한 기관이 있었다. 이 외에도 질병군코드가 잘못됐다든지 행위별 명세서 작성이 잘못돼 지급불능 처리가 된 경우도 있었다"고 설명했다.

청구자료 입력을 어떻게 하면 좀 더 효율적인가요?

①병원에서 사용하는 약가 및 재료대를 '약가 및 재료대관리' 화면에 먼저 입력한다.(파일관리>약가 및 재료대관리) ②특정내역 단축코드 관리를 이용한다.(파일관리>특정내역 단축코드 관리) ③행위별 진료내역 및 특정내역 입력 시 단축키를 활용한다.

심평원 관계자는 "처음에는 약가 및 재료대를 일일이 입력해야 하는 번거로움이 있지만 두번째부터는 단축코드를 사용할 수 있게 해 불편함을 최소화 시키려고 노력했다"고 말했다.