포괄수가제를 적용하고 있는 모 산부인과병원이 포괄수가에 포함된 치료재료비용을 환자에게 별도로 징수하다 복지부로부터 과징금처분을 받았다. 이에 대해 법원은 복지부의 처분이 정당하다고 판단했다.

서울행정법원 제7부(부장판사 안철상)는 최근 지방의 M여성병원이 복지부를 상대로 과징금부과처분 취소소송을 제기한 사건을 기각했다.

복지부는 2009년 M여성병원의 2007년 6월부터 15개월치 요양급여 전반에 대해 현지조사에 들어갔다.

M여성병원은 당시 포괄수가제를 시행하고 있었다. 복지부는 2002년부터 의료기관의 자율적인 신청을 받아 포괄수가제를 시행해 왔다.

포괄수가제는 이미 잘 알려진 바와 같이 미리 정해진 기준수가를 지급하는 것이어서 행위별수가제와 같이 환자로부터 별도의 비용을 받을 수 없다.

하지만 M여성병원은 실사 결과 수가에 포함된 유착방지제 등의 치료재료 비용을 별도로 징수했다. 공기압 압박치료, 비자극검사(NST) 역시 별도 비용을 징수할 수 없지만 이를 위반하다 적발됐다.

여기에다 입원환자 식대 중 영양사 가산의 경우 상근 영양사가 2명 이상일 때 산정할 수 있지만 M여성병원은 이 중 한명이 하루 4시간 근무했음에도 불구하고 상근인 것으로 신고했다.

복지부는 부당금액을 1억 3천여만원으로 집계하고, 업무정지 40일 처분에 갈음해 3억 3천여만원 과징금 처분을 내렸다.

반면 M여성병원은 "유착방지제는 환자의 자궁 유착 등 합병증을 막기 위해 불가피하게 사용해야 하는 재료"라면서 "포괄수가제에 따른 기준수가에 포함된 게 아니며, 환자들도 동의한 이상 부당징수로 볼 수 없다"고 항변했다.

M여성병원은 공기압 압박치료와 관련 "이는 환자들의 피로 회복을 돕기 위해 사용된 것으로, 포괄수가제 적용 대상이 아니며, 비급여로 환자에게 비용을 받을 수 있다"고 맞섰다.

그러나 재판부는 유착방지제, 압박치료가 포괄수가제 적용대상이라고 결론 내렸다.

유착방지제 중 Interceed는 2001년 8월, Gaurdix-SL은 2006년 1월 비급여 대상으로 고시됐다.

질병군 포괄수가 기준수가 계산방식은 '행위별수가+포괄수가에 포함된 행위별 비급여 진료비 평균+비급여 진료비 평균×0.5+종별 인센티브'다.

이와 관련, 재판부는 "비급여 대상으로 고시된 유착방지제는 이런 계산방식 중 비급여진료비 항목에 포함돼 질병군별 포괄수가 책정 계산에 반영된 사실을 인정할 수 있다"고 환기시켰다.

또 재판부는 "유착방지제가 질병군별 포괄수가 책정에서 비급여대상에 포함돼 있어 이에 따른 요양급여가 지급될 수 있을 뿐 해당 비용을 환자로부터 임의비급여 방식으로 징수할 수 없다"고 못 박았다.

재판부는 공기압 압박치료 비용을 별도로 징수한 것 역시 위법하다고 지적했다.

재판부는 "공기압 압박치료는 일반적인 피로회복이나 권태감 극복을 위해 행해진 것이 아니라 제왕절개수술이나 자궁부속기수술후 환자 회복에 도움을 줄 목적으로 행해진 사실을 인정할 수 있어 비용을 환자로부터 별도로 징수할 수 없다"고 밝혔다.

재판부는 NST 역시 임의비급여 허용 대상이 아니라고 선을 그었다.

대법원은 지난 6월 여의도성모병원 임의비급여 사건에 대해 ▲의학적 불가피성 ▲의학적 필요성 ▲환자 동의 등 3대 조건이 성립하면 예외적으로 과다 본인부담금으로 볼 수 없다고 결론 내린 바 있다.

이들 3가지 조건이 성립되면 임의비급여라 하더라도 환자로부터 본인부담금을 징수할 수 있다는 것이다.

재판부는 "M여성병원은 비자극검사가 환자에게 최선의 진료를 하기 위해 불가피하게 동의를 받아 적법하게 임의비급여 진료행위로 행해진 것이라고 주장하지만 3가지 요건을 갖추었다고 인정할 만한 어떠한 구체적 주장이나 증거도 제출하지 않았다"고 강조했다.

의료기관이 임의비급여의 불가피성을 입증해야 하는데 증거를 제시하지 못했다는 것이다.

한편 이번 사건은 포괄수가제 시범사업 와중에 벌어진 것이지만 2012년 7월 이후 의원과 병원이 당연적용되고 있다는 점에서 미흡한 보상으로 인해 이와 유사한 형태의 임의비급여가 증가할 소지가 적지 않다.

산부인과의사회 이기철 부회장은 4일 "심평원은 모든 분만에 대해 유착방지제를 사용하는 게 아니기 때문에 원가의 25%를 포괄수가에 반영했다고 주장하지만 근거를 제시하지 않고 있다"고 꼬집었다.

따라서 의료기관이 분만 4건 중 1건에 유착방지제를 사용하거나 아예 사용하지 않으면 치료재료 원가를 보존하거나 이익이 될 수 있다.

이와 달리 유착방지제 사용이 상대적으로 많은 대학병원이나 분만 전문병원의 경우 쓰면 쓸수록 손해를 볼 수밖에 없다. 참고로 유착방지제는 15만~20만원 선인 것으로 알려졌다.

이처럼 일부 고가 치료재료에 대한 가격 보상이 미흡하면 의료기관 입장에서는 손해를 최소화하기 위해 비용을 환자에게 징수할 가능성이 적지 않아 과거 여의도성모병원의 임의비급여 사태가 재연될 수도 있다.

의협 이상주 보험이사도 최근 변호사협회 인권위원회 산하 의료인권소위원회가 주최한 '건강보험제도의 문제점 및 개선방향' 토론회에서 포괄수가제를 강하게 비판한 바 있다.

이 보험이사는 "정부는 포괄수가제를 강제하며 질 좋은 호텔 뷔페를 기대하지만, 최선의 치료보다 최선의 비용을 중시해 과소진료와 의료의 질 저하를 유발하기 때문에 그 피해는 고스란히 국민에게 전가될 것”이라고 경고했다.