교통사고를 당한 환자에 대한 진료비가 적정했는지 판단이 필요할 때 보험사는 자동차보험 진료수가 분쟁심의회의 문을 두드린다.

그런데 병원이 자보심의회의 결정을 받아들이지 못하고 보험사와 법정 싸움으로까지 비화했을 때, 자보심의회의 결정은 얼마나 영향력이 있을까.

최근 병원과 보험사의 채무·채권 소송에서 자보심의회 결정은 증거로서 부족하다는 법원 판결을 뒤집고 결정 내용을 존중한다는 상급심 판결이 나왔다.

서울중앙지방법원 제6민사부(재판장 박인식)는 최근 서울 S병원을 운영하는 J재단이 S보험회사를 상대로 제기한 채무부존재확인 소송 항소심에서 1심 판결을 뒤집고 원고 패소 판결을 내렸다.

S보험회사는 S병원이 자보 환자를 치료하고 청구한 진료비 중 일부가 부당하다며 자보심의회에 진료비 심사를 청구했다.

자보심의회는 환자 10명에 대한 진료비를 심사했고, S병원이 보험사에 진료비와 심사수수료를 합쳐서 총 177만원을 반환해야 한다는 결정을 내렸다.

자보심의회는 "S병원이 환자의 교통사고 경위나 상병 정도에 비춰볼 때 충분한 보존치료나 경과 관찰을 거치지 않고 비교적 초기에 CT 촬영을 했고, 허리나 목 통증 외에는 CT를 찍을만한 신경학적 증상을 보이거나 이학적 검사를 거치지 않았다"고 밝혔다.

S병원은 심의회 결정에 불복하고 소송을 제기했고 1심에서는 승기를 잡았다.

1심 재판부는 심의회 결정 내용보다는 절차에 집중했다.

재판부는 "S병원은 자보심의회 결정을 받고 30일 안에 심의회 결정에 불복하는 소를 제기했기 때문에 자보심의회 결정은 법적 구속력을 가질 수 없게 됐다. S병원이 진료비 및 심사수수료를 내야 한다는 채무 존재 여부는 심의회 결정 내용이 아니라 보험사 측이 입증해야 한다"고 판시했다.

이어 "보험사는 자보심의회 결정이 정당하고 존중돼야 한다는 주장만 하고 있을 뿐 채권이 존재한다는 점에 대해 입증하지 않았다"며 "보험사가 제출한 심의회 결정 내용만으로는 부족하다"고 덧붙였다.

그러나 2심 재판부는 절차보다는 자보심의회 결정을 존중해 S병원에 채무 부담이 있다며 원심 판결을 뒤집었다.

2심 재판부는 "자보심의회는 보험사업자와 의료기관 사이에 진료비와 관련된 분쟁을 공정하고 신속하게 해결하기 위해 자동차손해배상보장법에 따라 설립된 기구다. 구성과 운영 및 심의절차 등을 고려할 때 자보심의회의 판단을 존중할 필요가 있다"고 밝혔다.