의료계가 상병명을 일일이 쓰지 않으면 자동으로 삭감으로 이어지는 전산심사 때문에 답답함을 호소하고 있다.

심사 기준이 최신 진료지침을 따라가지 못하는 데다가 상병명을 일일이 기재해야 하는 불편함이 더해져 불만은 가중되고 있다.

그러나 건강보험심사평가원은 이미 나와 있는 약제 허가사항과 심사 기준을 적용해 '사람이 아닌 컴퓨터가 심사하고 있을 뿐'이라는 원론적인 답변만 내놓고 있다.

서울 금천구 M내과의원 원장은 25일 "환자 한 명 한 명 맞춤형 치료를 추구하는 시대에 한꺼번에 일괄 심사하는 것은 불합리하다"며 "심평원도 외국 가이드라인, 식약처 허가사항 등을 참조해 심사 기준을 설정하고 있지만, 업데이트 속도가 늦다"고 비판했다.

이어 "전산심사가 앞으로 확대되면 확대됐지 안 할 수는 없으니까 불합리하더라도 개원가가 다 안고 가는 것 아니겠나"라고 토로했다.

서울 영등포구 K내과의원 원장도 "전산심사 때문에 의사는 정해진 진단명이라는 틀에 박혀서 진료해야 한다. 최신 지견이 바로바로 반영되는 것이 아니므로 의사는 소극적 진료를 할 수밖에 없다"고 꼬집었다.

서울 강남구 G비뇨기과 원장은 폐쇄적 전산심사에 대한 구체적인 사례도 내놨다.

그에 따르면 2013년 2월부터 시작된 남성생식기 질환 전산심사에서 만성전립선염 환자에게 아미트리프틸린(amitripthyline), 아세클로페낙(aceclofenac), 에페리온염산염(eperisone HCl), 실로도신(silodosin)을 처방하면 무조건 '삭감'으로 이어진다.

이들 약은 소염진통제(NSAIDs)로서 만성전립선염은 약의 허가 적응증에 없기 때문이다.

심평원은 "전산심사는 단지 사람이 하던 걸 컴퓨터가 한다는 것뿐"이라며 일축했다.

기존 심사 기준을 컴퓨터가 인식할 수 있는 로직으로 바꿔 적용하고 있기 때문에 문제가 없다는 것이다.

심평원 관계자는 "전산심사 기준이 폐쇄적인게 아니라 기존의 약제 허가사항이나 심사 기준을 로직으로 만든 것이다. 상병전산심사를 적용하기 3개월 전에 미리 공지를 하고 청구가 들어오면 조정이 일어날 부분에 대해서는 실 조정 전 개별로 안내하는 서비스를 제공하고 있다"고 설명했다.

"상병명 꼼꼼히 확인하고, 심평원 문자메시지 참고하세요"

각 의사단체는 회원들을 상대로 전산심사에서 삭감을 피하기 위해 상병명과 약제 허가기준 등을 꼼꼼히 확인하고, 심평원이 보내는 심사 조정 알림 문자메시지를 잘 이용하는 방법밖에 없다는 대안만 내놓고 있다.

서울 김종률내과 김종률 원장은 최근 서울시의사회가 개최한 '개원 준비 회원을 위한 세미나'에 연자로 참석해 "전산심사에서 상병 인정기준이 폐쇄적으로 적용되고 있다. 약제의 식약처 허가사항 및 급여 인정기준을 잘 숙지해서 세세하게 상병명을 기재해야 삭감을 피할 수 있다"고 강조했다.

예를 들어 레보투스를 처방할 때는 급·만성 기관지염 상병을 꼭 써야 한다. 다른 상병을 쓰면 삭감당한다. 움카민도 급성 기관지염이 아닌 다른 상병에서는 삭감이 뒤따른다.

비뇨기과의사회 김성식 보험부회장은 "진료비를 청구하고 나면 심평원에서 조정 여부 등에 대한 문자메시지가 온다. 휴대전화 번호가 바뀌면 심평원 정보를 받지 못해 청구 내용을 수정 못해 삭감 당하는 경우가 꽤 있다"고 말했다.

그러면서 "상병전산심사 적용 3개월 전에만 조정 예정이라는 문자메시지가 오는 데 지속적으로 같은 서비스를 하는 것도 좋을 것 같다"고 덧붙였다.