[기획]일회용 연성 요관내시경 급여 현실화 정책토론회

대한내비뇨기학회가 후원하고 메디칼타임즈가 주최한 '일회용 연성 요관내시경 현실화를 위한 정책토론회'가 최근 서울 플라자호텔에서 개최됐다. 이날 토론회는 좌장인 내비뇨기과학회 나군호 회장을 비롯해 비뇨기과학회 민승기 보험이사와 내비뇨기과학회 박성열 보험이사, 내비뇨기과학회 조성용 부총무이사 및 보건복지부 정통령 보험정책과장 등이 참석해 요로결석 치료환경 개선에 의견을 함께 하고 학회와 정부의 지속적인 논의에 공감대를 형성했다. -편집자 주-

[상] 국내 요로결석 치료현황과 수가체계

나군호 회장(좌장, 세브란스병원 비뇨기과 교수):우선, 바쁘신 시간을 내주신 학회 임원들과 보건복지부 정통령 과장에게 감사를 드립니다. 그리고 이번 정책토론회를 주최한 메디칼타임즈에게도 감사드립니다. 우선, 국내외 요로결석 치료 현황과 수가체계에 대해 박성열 이사님이 발표해주시죠.

박성열 보험이사(한양대병원 비뇨기과 교수):우리나라 체외충격파쇄석술 치료비율을 보면 이상하리 만큼 많습니다. 그 이유는 결석치료에 물론 좋은 치료술이긴 하나 아직까지 수가 면에 있어 체외충격파쇄석술이 장점이 있기 때문으로 사료됩니다. 외국 데이터를 보면, 체외충격파쇄석술은 점점 줄어들고, 내시경 기구와 술기 발전으로 덜 침습적인 방향으로 내시경수술은 발전하고 있습니다.

미국의 경우, 절반 정도 체외충격파쇄석술을 사용하고 그 밖에는 연성 요관내시경이 상대적으로 빠른 속도로 증가하고 있습니다. 요관내시경 장점은 환자들에게 짧은 입원기간과 덜 침습적인 방법입니다. 특히 젊은 의사일수록 좀 더 확실하고 빠른 방식인 요관내시경 수술을 선호하는 것으로 보이고, 비율도 점차 증가하고 있습니다.

호주의 예를 보면, 체외충격파쇄석술은 비슷한 수준을 유지하는 반면, 내시경 수술은 급증하고 있습니다. 전체적으로 중국과 한국, 일본을 포함한 아시아에서는 체외충격파쇄석술을 많이 시행하고, 상대적으로 내시경수술 비율은 모두 낮은 상태입니다.

현재 요관내시경 시장은 약 2% 정도이나 장비 발달과 술기가 보편화되면서 굉장히 급속한 성장세를 보이고 있습니다. 한국에서도 2016년도 약 90% 성장할 것으로 예측됩니다.

연성 요관내시경을 시행하다 보니 여러 가지 문제점을 보일 수 있습니다. 장비가 워낙 고가이다보니 수술 수가는 저평가돼 있습니다. 수술비가 상대적으로 낮다는 의미입니다. 위내시경과 대장내시경 등과 같은 경우 어려번 재사용하기 때문에 세척이나 감염 위험도를 낮추는 노력을 하고 있지만 요관내시경은 구조가 가는 위내시경과 비슷하게 생겼지만 실제 세척료도 수가에 산정돼 있지 않습니다. 기구가 발달하는 것에 비해 급여기준에 있을 때 여러가지 기구가 급여 산정불가로 돼 있어 시술에 제약이 따르고 있습니다.

환자들이 신장결석의 경우, 아직 콩팥에 구멍을 내서 돌을 빼내는 방식을 사용하고 있지만 비교적 크기가 크지 않은 결석은 요관내시경 수술이 각광받고 있습니다.

문제는 여러번 사용하게 되는 내시경 구조상 내부에 아주 가는 구멍을 일일히 완벽하게 소독할 수 있느냐라는 위생 문제가 발생할 수 있습니다. 비뇨기과 의사들이 필수적으로 사용하는 내시경을 넣기 위한 기구를 포함한 여러가지 기구가 산정불가로 돼 있어 일회용이 맞겠지만 현실적 문제로 일회용 기구를 재사용하는 문제가 발생할 수 있습니다. 따라서 산정불가 부분애 대한 제도적, 정책적 개선이 필요하다고 생각합니다.

나군호 회장:잘 들었습니다. 다음으로 일회용 연성요관내시경의 필요성과 과제를 조성용 부총무이사님이 발표해 주시죠.

조성용 부총무이사(서울대 보라매병원 결석내시경센터장):1980년과 1990년 사이에는 옆구리를 크게 뚫는 경피적 쇄석술을 하거나 개복수술도 많이 해 피가 났습니다, 체외충격파쇄석술 이후 칼로 안 째고 좋은데 너무 많이 결석을 때려야 하고, 잘 깨지지 않는 게 문제가 된 상황에서 내시경이라는 게 나왔습니다. 이제 콩팥에 있는 결석까지 구부러지는 연성 내시경이 나와 좋아졌는데 기구가 튼튼하고 쓸만해야 하는데 오래 못가다보니 일회용 얘기가 나온 것입니다.

유럽비뇨기과학회 가이드라인을 가져왔지만 무조건 따라야 한다고 생각하지 않습니다. 문제는 체외충격파쇄석술로 치료 못하는 부위가 많고, 반복적으로 치료를 많이 하면 환자가 고통스럽다는 겁니다. 그래서 내시경 수술을 통해 치료율을 높이고 환자를 덜 고통스럽게 하는 장점이 부각된 것입니다.

대한내비뇨기과학회 설문조사에 따르면, 요관 내시경 치료에 대한 인식이 없다는 게 문제입니다. 실제로 요관 내시경으로 치료를 많이 못하고 있는 점입니다. 그러다 보니 휘어지는 요관 내시경까지 왔는데도 일회용 얘기가 나오는 것은 너무 잘 고장나고 유지를 하려니 소독도 힘들고 오래 못쓰니까 유지 보수 비용이 많이 든다는 것입이다.

논문에서도 열번에서 스무번 쓰고 기구가 고장난다고 보고돼 있습니다. 우리나라에서는 외국에서 기구를 사오는데, 고치기 위해 독일과 일본을 갔다오면 한 두달 걸립니다. 그동안 병원에 있는 장비는 한 대 밖에 없어 악순환이 반복되는 셈이죠. 환자는 내시경으로 쉽게 치료할 수 있는 상황이 기구 고장으로 사용하지 못해 기다리고 반복적으로 치료를 하니 의료비도 계속 증가하는 것입니다.

새로 출시된 일회용 요관 내시경은 외국에서 사용한 의사들이 화면 화상도가 현재 사용하고 있는 내시경보다 좋다고 평가하고 있습니다. 구부러지는 정도가 일회용이다보니 빳빳한 상태에서 기구가 들어가 구석구석 훨씬 잘 닿고 돌까지 가는 장점이 있습니다. 수술 이후 결석 제거와 재발 여부를 확인하기 위해 한국에서는 처음으로 일회용 연성 요관 내시경 임상연구를 5개 병원에서 진행하고 있습니다.

가장 중요한 것은 감염 위험도 없고, 잘 구부러지는 성능의 향상 등 두 가지를 답을 수 있는데도 환자의 고통과 의료비를 줄일 수 있다는 것입니다.

보건복지부 정통령 과장:궁금한 점은 지금 외국에서도 일회용이 많이 보급되지 않은 것으로 알고 있는데, 미국 상황은 어떤가요.

조성용 부총무이사:유럽에서도 사용하고 있습니다. 제품도 여러 종류가 나왔고, 우리나라에서는 지금 활성화되고 있습니다.

정통령 과장:외국에서는 일회용 요관 내시경이 급여화가 되나요. 체외충격파쇄석술 대비해 연성 요관내시경을 많이 사용하나요.

민승기 보험이사(경찰병원 비뇨기과 과장):결국 비용 문제입니다. 충격파쇄석술은 우리나라에 1980년 도입 당시 200만원 정도로 비급여였는데, 1990년 급여로 전환되면서 100만원 가까이 되면서 비뇨기과 나머지 수가가 상대적으로 낮다보니 개원의들은 많이 할 수밖에 없습니다. 현재 우리나라 충격파쇄석술 장비가 800~900개 정도인데 60% 정도가 의원급에 집중돼 있습니다.

그러면 외국에서 왜 일회용 요관 내시경을 많이 사용하지 않느냐 하면 이제 막 도입단계인 상황을 고려해야 할 것 같습니다. 요관 내시경은 경성과 연성이 있습니다. 경성은 메탈 재질로 반영구적으로 사용할 수 있고, 연성은 평균 스무번 정도 사용합니다. 행위별수가에서 경성 요관내시경은 수술 대비 20~30% 정도 높습니다. 문제는 경성 내구성이 짧고 감가상각비가 계산돼 있지 않습니다.

오히려 일회용 연성 요관내시경과 비용면에서 별 차이가 없습니다. 연성 요관내시경 수가를 현실화시키면 감가상각비비를 100~150만원으로 책정해줘야 하는데 현재 30만원 수준입니다.

나군호 회장:결석 치료는 질환 특성상 반드시 상급종합병원이나 대학병원 보다 일차의료기관에서 소화할 수 있다고 봅니다. 근데 장비가 고가이고 관리 어려움으로 많은 장점에도 불구하고 장비 도입에 어려움을 겪고 있습니다. 실질적으로 비용 자체가 현실화된다면 대형병원 쏠림을 방지할 수 있고, 개인 병의원에서 충격파쇄석술에 집중한 비뇨기과 치료방법 비대칭을 상당부분 해결할 수 있다고 판단됩니다.

정통령 과장:연성 요관내시경 입원 기간은 얼마나 되나요.

조성용 부총무이사:입원기간은 2일정도로 간단한 경우는 하루 정도면 됩니다.

정통령 과장:복지부 고민을 말씀드리면 따져봐야할 것이 있는 것 같습니다. 그동안 심사평가원은 치료재료의 경우 일회용은 의료행위에 포함돼 있다는 원칙을 가지고 있었습니다. 최근 기존 단순 소모품 범주를 넘어 고가의 장비와 기구가 나오면서 몇 개를 사용하느냐에 따라 의료행위 가격인상 문제가 나오면서 별도 보상해주는 방식으로 합리적으로 나누고 있다.

아직까지 부정적인 것은 전체 의료기기를 감염 예방 측면에서 모두 일회용으로 수가를 반영하면 좋겠지만, 수술장에서 사용하는 모든 치료재료를 일회용으로 해야 하느냐는 어려움에 봉착한다는 것입이다. 과연 치료재료와 기구 어디까지 일회용으로 해주는 게 맞느냐 그리고 방향전환을 이제 해 시점이냐 여부 등이 고민입니다.

우선, 일회용 치료재료 자체가 감가상각비를 고려해 100만원으로 잡혀 있는데 일회용으로 대체한다면 현 수가가 저평가된 게 아닌지 또 실제 치료재료 고장 부분을 고려하면 얼마로 해야 하는지 등에 대한 논의가 선행돼야 할 것 같습니다.