뇌졸중 예방을 목적으로한 '경구용 직접작용 항응고제(DOAC 또는 NOAC)'의 처방 영역이 한층 강조될 전망이다.

최신 대규모 임상결과, 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 받은 심방세동 환자에서 DOAC 계열약인 '에독사반'과 P2Y12 억제제 계열약을 함께 쓰는 2제 병용전략이 출혈 안전성에서도 합격점을 받은 것이다.

관전 포인트는, P2Y12 계열약과 아스피린을 병용하는 이중항혈소판요법(DAPT)에 비타민K 길항제를 추가하는 현행 3제요법보다 출혈 안전성에 있어 결코 뒤쳐지지 않았기 때문. 해당 비타민K 길항제 기반 3제요법의 경우 강력한 항혈소판 및 항응고작용에 반해 출혈 부담이 상당했던 터라 이번 결과가 주목된다.

프랑스 파리에서 진행 중인 유럽심장학회(ESC) 정기학술회에는 에독사반의 병용전략을 평가한 3b상임상 'ENTRUST-AF PCI 연구' 결과가 3일(현지시간) 발표됐다(http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(19)31872-0).

이번 ENTRUST-AF PCI 연구 결과는, 2017년 2월부터 2018년 5월까지 18개국 186개 의료기관에서 1506명의 환자가 참여한 대규모 임상연구로 출혈 안전성에 있어 비열등성을 평가하는게 주요 목적이었다.

임상 참여자들은 18세 이상으로 경구용 항응고제 치료가 필요한 심방세동 환자들이었다. 특히 이들은 안정형 관상동맥질환(CAD)이나 급성 관상동맥증후군(ACS)으로, PCI 시술 경험을 공통적으로 가지고 있었다는 대목.

이들에 PCI 시술 이후 짧게는 4시간부터 5일까지 하루 한 번 에독사반 60mg을 P2Y12 억제제와 12개월간 병용하거나, 기존 비타민K 길항제와 P2Y12 억제제, 아스피린(100mg 1일 1회) 3제를 12개월간 병용하는 치료 전략의 출혈 안전성을 비교한 것이다. 일차 평가변수는 12개월내 주요 출혈 또는 임상관련비주요(CRNM) 출혈 사건의 발생이었다.

다만 에독사반 병용치료군의 경우 치료 시작시점에서 크레아티닌 청소율이 15~50mL/min이거나 체중이 60kg 이하인 경우, 특정 P-당단백(P-glycoprotein) 억제제를 복용 중인 환자에서는 하루 투약 용량의 절반인 30mg까지 줄였다.

학회기간 발표된 ITT(intention-to-treat) 세부 분석 결과를 보면, 출혈 안전성에 있어서 에독사반 2제 병용군은 위험도를 17%까지 유의하게 줄이며 비열등성을 검증받았다.

주요 또는 임상관련 비주요 출혈 사건 발생은 에독사반과 P2Y12 억제제 병용군과 비타민K 길항제, P2Y12 억제제, 아스피린 3제 병용군 각각 17%, 20%로 유의한 차이를 보인 것이다. 더욱이 연간 출혈 사건 발생률에 있어서도 에독사반 병용군이 20.7%로 비타민K 길항제 병용군 25.6%에 비해 안전성을 보였다.

주저자인 벨기에 하셀트의대 심장센터 파스칼 브랑스(Pascal Vranckx) 교수는 발표를 통해 "PCI를 시행한 심방세동 환자에서는 기존 비타민K 길항제 병용요법에 비해 에독사반 병용전략이 출혈 안전성에 비열등한 효과를 보였다"며 "특히 허혈성 사건에 유의한 차이 없이 이러한 개선효과를 보였다는 점은 주목할 부분"으로 꼽았다.

한편 최근 DOAC 제제는 혈전색전증 위험이 증가하는 비판막성 심방세동 환자에 뇌졸중 예방 용도로 기존 비타민K 길항제의 자리를 대체하는 움직임이 두드러지게 나타나고 있다.

이러한 분위기를 반영하듯, 유럽심장학회(ESC)와 유럽당뇨병학회(EASD)가 2013년 이후 6년만에 업데이트를 진행한 '당뇨병 및 전당뇨병, 심혈관질환 치료 가이드라인'에서도 DOAC 제제의 처방 패러다임이 명확해진 것.

2013년 가이드라인에서는 비타민K 길항제와 DOAC의 사용을 동시에 추천한 바 있지만, 이번 개정 가이드라인에서는 '다비가트란' 및 '리바록사반' '아픽사반' '에독사반' 등의 DOAC 선호도를 가장 강력한 권고등급인 'Ia'로 추천하면서 처방 트렌드의 변화를 강조했다.