건강보험심사평가원에 기존 전산심사와 건별심사, 분석심사에 더해 새로운 심사기법 도입을 추진하고 나섰다.

질환심사가 그것인데, 올해 초 이를 책임질 별동대를 조직한 데 이어 최근 서울에 별도 사무실 운영과 함께 본격적인 제도도입 시작을 알려 주목된다.

9일 의료계에 따르면, 그동안 심평원은 올해 초 서울지원 산하로 별동대 형식인 '질환심사추진단'(단장 양훈식 진료심사위원장)을 구성한 뒤 최근까지 사업 운영을 위한 내부 작업에 열중해왔다.

이 가운데 질환심사추진단은 최근 기관으로부터 별도예산까지 지원받아 서울지원에서 독립된 별도 사무실을 꾸리기로 하는 등 질환심사라는 새로운 심사기법 도입을 위한 시범사업 운영을 시작했다.

그렇다면 심평원이 올해 새롭게 꺼내든 질환심사는 무엇을 말하는 것일까.

심평원은 이전까지 심사직원이 1차 심사한 후 의학적 전문성을 필요로 하는 심사물량을 의사 출신인 심사위원이 현미경 심사를 하던 것이 건별심사 시스템이었다면, 질환심사는 1차 심사서부터 심사위원과 의사 심사위원이 함께 심사하는 것을 말한다.

이 과정에서 질환심사는 병‧의원 진료 청구분의 심사를 하면서도 복지부 고시나 심사지침에 적용하기 어려웠던 진료 항목을 발굴하고 심사위원이 이를 수가나 지침개발 부서에 건의하는 시스템으로 운영된다는 것이 특징이다.

심평원 관계자는 "심사직원과 심사위원이 협업해 심사하면서 기준 개선이 필요한 사항이 있다면 발굴해내 이를 담당부서에 건의하는 새로운 심사기법"이라고 설명했다.

하지만 질환심사의 대상이 되는 의료계에는 철저하게 베일에 가려진 채 시범사업이 운영되면서 이를 둘러싼 궁금증은 커지는 상황.

취재 결과, 심평원은 질환심사 시범사업 대상의 의료항목을 이미 정해놓고 심사에 적용 중인 것으로 확인됐다. 시범사업에 포함된 항목은 내과와 외과 의료행위와 약제를 포함한 총 5가지로 추려진다.

구체적으로 내과계는 순환기와 소화기로 나눠 스텐트를 포함한 경피적관상동맥중재술(PCI)과 B형간염약제가, 외과는 정형외과 분야 중 고관절과 견관절 질환 청구분이 질환심사 대상이다. 슬관절의 경우 지난해부터 적용하고 있는 분석심사 시범사업 대상에 포함되면서 질환심사 대상에서는 제외된 것으로 풀이된다.

이 관계자는 "시스템적인 한계로 인해 시범사업에는 몇 가지 질환에 초점을 맞춰 시작했다"며 "B형간염약제를 예로 든다면 약제 고시에는 문구 마다 논란이 많다. 이 때문에 그동안은고시를 중심으로 행정해석이나 사례별 심사로 운영해왔는데 이제는 그러지 말자는 의미"라고 말했다.

그는 "B형간염약제 고시에는 초치료와 재치료, 예방적 투여, 교체투여 기준이 들어있다"며 "고시에 대한 이견이 많아 심사에 어려움이 있었는데 질환심사를 통해 심사하면서 이견을 정리하는 방향에 초점이 맞춰져 있다"고 강조했다.

심사지침 대변화 속 질환심사 "어쩔 수 없는 선택"

의료계에서는 심평원의 질환심사 도입을 두고서 올해부터 심사제도가 변화된 탓에 어쩔 수 없는 선택이었을 것이란 분석이다. 즉 복지부 고시가 질환심사의 배경이 된 것으로 풀이된다.

올해부터 심평원은 공개되지 않은 심사지침이나 이전 사례를 가지고 진료 청구분에 대한 삭감을 할 수 없게 됐기 때문이다. 올해부터 심평원은 공개된 복지부 고시나 심사지침을 통해서만 심사를 통해 삭감을 할 수 있다.

질환심사 시범사업 항목으로 PCI나 B형간염약제, 고관절과 견관절을 선정한 것도 그 이유다.

한 의료단체 보험이사는 "허혈성심장질환으로 연결되는 PCI나 B형간염약제, 고관절과 견관절 모두 진료 심사에 큰 이견이 존재했던 질환들이다. 질환심사 대상으로 바람직하다"며 "모두 치료의 스펙트럼이 넓고 심사기준 개발이 필요한 것들"이라고 평가했다.

그는 "올해부터 공개된 심사기준이 없이는 심평원도 심사가 불가능하다"라며 "이러한 어려움을 해결해야 할 주요 질환들을 시범사업 항목으로 포함시켰다. 견관절의 경우 수술건수가 늘어나면서 심사지침을 만들 필요가 있는 질환"이라고 인정했다.

다만, 의료계는 심평원이 본원이 아닌 서울지원에 질환심사추진단을 구성한 것을 두고선 의문을 제기했다. 실제로 지난해 12월 서울사무소 잔류했던 인원 모두가 원주 본원으로 이전을 완료했지만, 일부 상근심사위원은 질환심사추진단 구성을 이유로 원주 이전이 아닌 서울지원에 남아 시범사업을 맡아 추진하고 있다.

익명을 요구한 수도권 종합병원장은 "상급종합병원 진료비 심사는 본원에서 하는데 종합병원 이하 의료기관의 진료비 심사를 맡은 서울지원에 별동대를 구성한 것은 의문스럽다"라며 "시범사업 성격 상 본원에서 시범사업을 진행해도 특별한 애로점이 없어 보인다"고 문제점을 지적했다.