제2형 당뇨병과 심혈관질환을 동반한 고위험 환자군에서는 'GLP-1 작용제' 및 'SGLT-2 억제제'의 우선사용이 공고해질 전망이다.

작년 동반질환 환자의 경우 해당 계열약제의 우선 사용을 추천한 유럽심장학계의 입장과 일부 배치되는 보수적 시각을 견지했던 미국심장학계마저도, 동일한 내용의 진료지침 개정안을 진행했기 때문이다.

심혈관질환을 진단받았거나 위험도가 높은 환자군에서는 기존 일차약제인 '메트포르민'이나 생활습관 교정 등의 관리전략보다 GLP-1 작용제와 SGLT-2 억제제의 사용을 먼저 고려해볼 수 있다는 얘기다.

최근 미국심장학회(ACC)가 제2형 당뇨병을 동반한 환자에서 심혈관질환(CVD) 예방을 위한 약제 사용 전략을 놓고 새로운 전문가 합의문(expert consensus)을 공개했다(DOI: 10.1016/j.jacc.2020.05.037). 해당 학회 가이드라인은 발표와 동시에 학회지인 미국심장학회지(Journal of the American College of Cardiology) 8월5일자 온라인판에 게재됐다.

여기서 심혈관질환으로 인한 사망 및 당뇨병성 신장질환, 심부전, 뇌졸중, 심근경색 등을 줄이는 용도로 GLP-1 작용제 및 SGLT-2 억제제 계열약의 우선 사용을 강력 권고한게 핵심이다.

개정 자문위원회는 가이드라인을 통해 "심장전문의들을 대상으로 해당 계열약제를 사용하는데 위험 및 혜택에 대한 충분한 이해를 돕는게 주목적"이라면서 "제2형 당뇨병을 동반한 환자에서 심혈관질환은 사망 위험에 주요 위험인자로 꼽히는 만큼 이번 전문가 합의문 개정에 이를 상당부분 반영했다"고 배경을 밝혔다.

이번 가이드라인에서는 심혈관질환과 신장질환을 동반한 환자에서 해당 계열 약제 사용을 우선 추천한데 나아가, 치료 알고리듬을 세분화한것도 차별점이다. 각각 약제별 투여용량과 조절, 적응증, 금기사항, GLP-1 작용제 및 SGLT2 억제제 사용시 주의사항 및 부가적인 기대혜택 등이 언급된 것.

고위험군의 경우 GLP-1 작용제 및 SGLT2 억제제를 처방의의 선호도나 경험에 따라 우선 사용할 것을 추천하는 동시에, 당화혈색소(A1c)나 동맥경화성심혈관질환(ASCVD) 위험도에 따라서는 현행 일차약제인 '메트포르민'과 생활습관 중재치료보다 우선 등급을 매겼다.

지금껏 대부분의 환자의 경우 일차치료 전략으로 메트포르민의 사용을 적극 권장하던 분위기와는 온도차를 보인 것이었다.

개정위는 "여전히 여러 가이드라인들에서는 일차치료 전략으로 메트포르민의 사용과 생활습관 교정 등을 우선적으로 추천하고 있지만 여기엔 보다 명확한 임상근거가 필요하다"면서 "전당뇨병 단계에 속한 환자들의 당화혈색소나 동맥경화성심혈관질환 위험도를 고려할때 해당 계열약제의 혜택을 신중히 따져볼 필요가 있다"고 설명했다.

때문에 해당 고위험군의 경우에는 무엇보다 GLP-1 작용제 및 SGLT2 억제제 계열약의 사용을 우선순위로 올렸다. 이를테면 환자가 동맥경화성 심혈관질환을 동반한 경우라면, 당화혈색소 수치에 크게 상관없이 이들 약제의 사용을 검토해볼 필요가 있다는 뜻이다.

개정위는 "현재 신규 당뇨병 치료제들이 다양하게 진입한 상황에서 기존 혈당강하효과에 더해 심혈관 및 신장 보호효과를 검증한 옵션을 선택해서 쓸수 있는 치료 패러다임 변화는 이미 분명해졌다"고 강조했다.

한편 이러한 상황에서 SGLT2 억제제 계열약 가운데엔 지난 5월 미국FDA로부터 심부전에 추가 적응증을 승인받은 '포시가(다파글리플로진)'에 이어 동일 적응증 임상을 진행 중이던 '자디앙(엠파글리플로진)'이 3상임상 'EMPEROR-Reduced 연구'의 톱라인 임상 결과를 공개하기도 했다.

이에 따르면 당뇨병을 동반하지 않은 심박출계수가 감소한 심부전 환자(HFrEF)에 자디앙을 추가로 사용했을때, 심혈관 사망을 비롯한 심부전 입원율을 유의하게 감소시키는 것으로 나타났다. 이때 검토된 자디앙의 용량은 엠파글리플로진10mg이었다.

해당 임상의 전체 세부 데이터는 오는 29일 유럽심장학회(ESC) 연례학술대회 첫 날 공개될 예정이다.

현재 자디앙의 적응증 확대와 관련한 신약신청은 올해 하반기 중 마무리될 것으로 알려졌다. 더불어 심박출계수를 어느정도 유지중인 심부전 환자(HFpEF) 대상의 'EMPEROR-Preserved 연구' 결과는 오는 2021년 첫 결과가 발표될 전망이다.