앞으로 인공지능(AI) 등 혁신적 의료기술에 대한 건강보험 등재 기준이 마련된다.

의료적 중대성이 높거나 기존 건강보험 영역에 대체 가능한 항목이 없는 경우는 선별급여를 적용하고, 그외 한시적 비급여 등재를 고려하는 것을 기본원칙으로 할 예정이다.

유효성 입증이 필요한 기술로 환자의 선택권이 제한되는 경우에 한해 선별급여 90%, 그외 한시적 비급여를 적용한다.

보건복지부는 25일 제25차 건강보험정책심의위원회 부의안건으로 '혁신의료기술 건강보험 급여 방안'을 상정, 보고했다.

복지부에 따르면 제도 도입 당시 환자의 본인부담률을 차등 적용하는 선별급여 형태의 건강보험 적용을 검토했지만, 기술 분야의 다양성과 건강보험 특성상 일률적인 적용에 한계가 존재했다.

하지만 환자 선택권을 고려해 건강보험 급여적용 여부를 결정하는 원칙을 수립함에 따라 앞으로 의료적 중대성이 높거나 기존 건강보험 영역에 대체 가능한 항목이 없는 경우는 선별급여를 적용하고, 그 외에는 한시적 비급여 등재를 검토한다.

또한 검사 분야는 질병 치료 방향 결정 등에 영향을 미치는 정도를 고려하여 연관성이 적을 경우 비급여로 정할 수 있다.

다만, 이 경우에도 현재 행위별 수가 체계와 다른 예비코드를 부여하고 부작용 및 오남용 발생시, 급여 및 비급여 적용이 중지될 수 있도록 조치할 계획이다.

디지털 치료기기, 영상의학 분야 인공지능(AI) 의료기기 등은 기술 특성에 맞는 별도 등재 방안을 적용할 예정이다.

특히 '디지털 치료기기'는 혁신의료기술 평가트랙을 우선 적용해 원가 기반의 최소한의 보상(선별급여 적용)을 추진하고 현장 활용 결과를 토대로 표준치료 대비 효과, 비용-효과성, 환자 사용률 등에 따른 가치 보상체계를 마련한다.

'영상의학 인공지능 분야'는 혁신의료기술 평가트랙이 적용되는 경우 영상 판독 수가 범위 내에서 보상(선별급여 적용)을 추진한다. 이후 정식등재 시 환자에게 이익이 되거나 비용절감 효과 등이 입증되는 경우 추가 가치를 인정하는 기존 지침을 유지할 계획이다.

보건복지부는 "이번 논의를 통해 건강보험 원칙을 고려하면서도 의료기술 향상을 위한 기회를 부여하는 선순환 구조가 구축될 것으로 기대한다"면서 "향후 정책 성과와 현장의 의견을 지속적으로 수렴하여 보완해 나가겠다"고 밝혔다.