실손보험 청구간소화로 가입자에게 소액청구를 돌려준다는 보험사, 그들의 진실은 무엇일까?

실손보험 청구 간소화 이슈는 어제 오늘 이야기가 아니다. 보험사는 가입자가 귀찮아서 하지 않는 소액청구를 청구간소화로 보험금 지급을 더 하겠다고 한다. 상식적으로 생각해보면 이익을 내야하는 영리 보험사가 전체 청구금액 중 건수가 상대적으로 더 많은 소액청구를 하도록 청구간소화를 추진한다고 하니 잘 이해가 가지 않는다.

필자는 보험업법 개정을 통해 의료기관에 실손보험 청구를 의무화 하려고 하는 보험사의 의도를 한번 추측해보고자 한다.

지난 9월 윤창현 의원이 발표한 자료에 따르면 실손보험 가입자들의 미신청 보험금 예상액이 3년간 7410억원에 이를 것으로 추정했다. 보험사가 주장하는 39백만 가입자가 1인을 기준으로 1년 평균을 계산하면 약 6333원인데 이를 돌려준다는 것이다. 큰 금액일수도 있고 작은 금액일수도 있지만 영리기업인 보험사가 자기들 손해를 늘리려고 노력한다고? 잘 이해가 가지 않는다.

상식적으로 생각하면 현재도 보험사는 매년 실손보험 손해율이 130%를 넘는다고 하는데 소액청구가 늘어 낙전수입(가입자가 청구할 수 있는 금액을 보험사에 청구하지 않아 발생하는 이익)을 포기하려는 이유는 무엇일까?

보험사는 보험업법 개정을 통해 의료기관으로 하여금 지정된 중계기관(발의된 법안 중 심평원을 지정한 개정안도 있음)으로 전자적으로 보내도록 하여 청구-심사에 관한 행정비용을 줄일 목적이다. 결국 보험료는 보험사가 받았는데 보험사가 해야 하는 청구-심사 업무의 일부를 의료기관으로 하여금 청구시스템을 구축하도록 하는 셈이다.

요양기관 입장에서 보면, 건강보험을 심사해야 하는 심사평가원으로 비급여 정보를 포함한 진료정보를 전송하게 하면 나중 다른 법 개정으로 의료계에 불이익을 가져올 수 있다는 부담이 있다.

그리고 보험사는 믿는 구석이 있을 수 있다. 즉 낙전수입 감소로 인한 손해율 증가는 다음 보험갱신 때 보험료 인상으로 해결하면 된다. 일부 언론에서는 소액청구는 마치 없던 돈을 받는 것처럼 이야기 하지만 결국 가입자는 소액청구로 인해 보험료는 더 많이 올라가게 되고 보험사는 가입자의 질병정보를 손쉽게 얻고 손해보는 일은 없게 된다. 가입자 입장에서 보면 조삼모사처럼 생각할 수 있다.

다른 관점에서 생각해보면 보험사는 가입자 1인당 약 6330원 정도로 가입자의 거의 모든 정보를 손쉽게 취득할 수 있다는 것이며 이는 가입자에게 장기적으로 불리한 요소로 작용할 수 있다.

현재 정신과를 다니며 30일 이상 약을 복용하고 있다면 실손 보험이 불가하며, 치료 중단 후 5년 후 가입이 가능하게 된다는 얘기다. 일부 보험사에서는 유병자 실비로 가입이 가능한 곳도 있지만 일반 실비에 비해 보장 범위가 매우 적어 받을 수 있는 항목이 거의 없기에 보험 가입에 의미가 없다고 볼 수 있다.

특히 과거에도 보험사에서 가입 전 질병이력을 보험사끼리 공유하는 것이 문제가 되었는데 소액청구까지 모두 청구하게 되면 가입자의 질병정보는 모두 알려지게 되는 셈이다.

현재도 보험업법 개정 없이도, 의료법-개인정보보호법 위반 없이 환자가 정보 자기결정권을 존중하에 원하는 정보만을 청구하는 민간 간편청구 서비스가 얼마든지 있다. 가입자의 청구 편의는 제공하되 자율적 참여로 전송편의만 제공하는 것으로 의료계가 원하면 참여하는 것이다.

따라서 보험업법 개정안에서 주장하는 의료기관에 가입자를 대신한 실손청구 의무화는 보험사만의 이익을 위한 법이며, 가입자와 의료기관은 피해를 주게 될 것이다. 실손보험사의 행정비용을 의료기관에 전가하고 가입자의 이익을 침해하는 보험업법 개정은 반대한다.