임플란트 관련 요양급여기준에 따르면 65세 이상 어르신을 상대로 하는 보험 임플란트는 비귀금속도재관(이하 ‘PFM’)만 보철수복 재료로 인정한다. 만약 PFM가 아닌 지르코니아를 사용하면 임플란트 진료 관련 요양급여비용 전부를 반환해야 하고, 추가로 반환한 금액의 최대 5배까지 과징금을 부과받는다. 그러나 해당 기준은 형평에 반할 뿐만 아니라 관계 행정청의 재량권을 현저히 일탈한다는 점에서 시급히 개정되어야 한다.

PFM으로 시술하는 임플란트는 요양급여비용을 1단계(진단 및 치료 계획), 2단계(임플란트 본체 식립), 3단계(임플란트 보철수복)로 진료단계를 나누어 각 단계별로 요양급여비용을 산정한다. 전체 요양급여비용 중 1, 2단계의 진료비가 약 53%, 3단계 진료비는 약 47%로 이루어진다.

그런데 해당 기준에 따르면 보철수복 재료를 PFM이 아닌 다른 재료를 사용한다면 3단계는 물론이고 1, 2단계 요양급여비용도 일체 지급하지 않는 것으로 정하고 있다. 1, 2단계의 진료비가 전체 비용을 53%나 차지함에도 불구하고 3단계에서만 사용하는 보철수복 재료가 정해진 재료가 아니라는 이유로 1, 2단계에 대한 요양급여비용 지급을 거절하겠다는 것이다. 이러한 침해적 기준은 건강보험재정의 건전성을 제고하겠다는 정책적 의지 말고는 다른 합리적 이유를 도저히 찾기 어렵다.

또한 치과의사가 지르코니아를 사용했지만 본인부담금과 공단부담금은 PFM을 사용한 경우만큼만 받았음에도 불구하고 보철재료를 무엇으로 할지와 전혀 상관없는 1, 2단계까지 포함하여 3단계 급여까지 모두 과징금 산정 기초로 삼는 것은 과잉금지원칙에도 위배된다. 해당 급여기준은 오직 의학적 관점과는 관계없이 보철수복 재료를 엄격하게 정함으로써 급여 대상을 제한하여 이를 통해 건강보험재정의 지출을 억제하겠다는 행정편의적 발상인 것이다.

의학적으로 보더라도 지르코니아가 보철수복재료로서 PFM에 비해 부적절하다고 보기 어렵다. 지르코니아는 일반적으로 PFM에 비해 심미성이 뛰어나고 강도가 강해서 환자들의 선호도가 높다. 이에 더하여 지르코니아가 상대적으로 제조가 용이하다는 장점이 있어서 치과의사들 사이에서도 PFM보다 선택이 용이하다.

지르코니아도 요양급여 대상에 포함해야 할지는 논의가 좀 더 필요하다고 하더라도, 적어도 의학적으로 볼 때 PFM 대신 지르코니아를 사용했다는 이유만으로 보철재료와 연관성이 없는 1, 2단계 요양급여까지 반환해야 하는 것은 도저히 납득할 수 없다.

필자는 작년 지르코니아 관련 과징금처분 취소소송을 진행해 1심에서 승소 판결을 받았고, 최근까지 항소심 재판을 진행하고 있다. 재판 진행 자료를 살펴보면 특정 보철수복재료의 사용여부에 따라 1, 2단계 진료에 관한 요양급여비용까지 지급 대상에서 제외한다는 것은 요양기관 입장에서 부당하다는 내용이 나온다. 재판부도 해당 급여기준의 문제점을 충분히 인식하고 개원의들의 어려움을 공감하고 있음을 알 수 있는 대목이다.

근래 지르코니아 임플란트 문제로 복지부의 현지조사 내지 행정처분 관련 상담을 해보면 지르코니아를 사용하기는 했지만 환자들에게 추가 비용을 받지 않았고, 진료기록에는 지르코니아 사용을 사실대로 기재하였다. 그들 사정을 아무리 살펴보아도 고의적으로 또는 속임수를 사용하여 복지부와 공단을 속였다고 보기 어려웠다.

국민건강보험법은 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지하는데 목적이 있으며, 요양급여기준도 이에 부합하여야 한다. 건강보험의 재정 건전성은 여러 목적 중 하나이지 유일하거나 전부가 될 수는 없다. 복지부는 즉시 지르코니아 관련 과징금처분을 중단하고, 요양급여기준을 형평에 맞게 개정해주기를 촉구한다.