폐암 치료에 대한 표준요법으로 부상한 렉라자-리브리반트 병용요법이 국내 임상현장에서 본격적으로 활용되기 시작했다.

무진행생존기간(Progression Free Survival, PFS)에 이어 전체생존기간(Overall survival, OS)에서도 타그리소(오시머티닙, 아스트라제네카)보다 앞서는 결과를 도출한 가운데 얀센이 대형병원을 중심으로 환자프로그램이 시작됐기 때문이다.

그렇다면 글로벌 표준옵션으로 부상한 병용요법이 임상현장에 빠르게 안착할 수 있을까. 임상현장에서는 부작용 관리 방안과 함께 가격적인 장벽 해소가 성공의 관건이라고 평가한다.

피부발진 문제? OS 혜택 고려해야

31일 제약업계에 따르면, 최근 프랑스 파리에서 열린 유럽폐암학회 연례학술대회(ELCC 2025)에서 발표된 MARIPOSA 임상3상 연구를 계기로 글로벌 시장 표준요법으로 자리매김하게 됐다.

대조군인 타그리소 단독요법보다 OS를 1년 이상 연장시키며, 압도적인 임상적 혜택을 제공할 수 있음이 입증된 것이다. 이제 관심은 이 같은 임상연구 결과를 바탕으로 임상현장에서 병용요법이 얼마나 빠르게 안착할 수 있을 것인지로 옮겨진다.

이 과정에서 ELCC 2025에서 함께 발표된 '코쿤(Cocoon)' 임상시험 중간 분석 결과를 주목해 볼 만 하다. MARIPOSA 임상연구 과정에서 대표적인 병용요법 부작용으로 여겨졌던 피부 발진, 손발톱 주위염 등 문제를 해결하기 위한 해법 될 수 있기 때문이다.

Cocoon 연구는 치료 경험이 없는 EGFR 변이 전이성 비소세포폐암 환자 200명을 목표로 설계됐으며, 이번 중간 분석에는 등록 환자 중 138명이 포함됐다. 환자들은 표준 진료(SOC)군과 사전 예방 관리군으로 나뉘어 모두 병용요법을 투여 받았다.

이른바 'Cocoon 요법'으로 분류된 사전 예방군은 ▲도시사이클린 또는 미노사이클린 100mg 경구 복용(1~12주) ▲두피용 클린다마이신 로션 도포(13~52주) ▲손톱 클로르헥시딘 세정▲전신 및 얼굴용 세라마이드 보습제를 포함한 예방 전략이 적용됐다. SOC군은 국소 스테로이드제 또는 필요 시 항생제 등 각 지역 관행에 따라 반응적 처치만 시행했다.

1차 평가지표는 치료 시작 후 12주 내 발생한 2등급 이상(Grade ≥2) 피부 이상반응 발현율이었다. 중간 분석 시점 기준 전체 환자의 70% 이상이 12주 평가를 마쳤으며, 사전 예방군에서 2등급 이상 피부 부작용 발생률은 38.6%로, SOC군(76.5%) 대비 절반 이상 감소했다.

결과적으로 부작용으로 병용요법 용량을 줄인 환자는 사전 예방군이 21%로 SOC군(31%)보다 적었고, 이상반응으로 치료를 중단한 환자도 각각 11%와 19%로 절반 수준에 불과했다.

특히 피부 관련 부작용으로 렉라자나 리브리반트 용량을 줄인 환자는 사전 예방군이 7%로 SOC군이 19%에 비해 현저히 낮았다. 이로 인해 치료를 중단한 환자는 각각 1%와 4%였다.

그동안 임상현장에서 병용요법의 대표적인 부작용으로 꼽았던 피부 관련 부작용의 해결책을 제시했다고 볼 수 있다. 이를 바탕으로 병용요법의 치료 지속성을 높여줄 수 있다는 해석이다.

연세암병원 조병철 교수(종양내과)는 "ELCC 2025에서 병용요법 OS 결과가 발표되면서 현장 전문가들의 공통된 의견은 미국종합암네트워크(NCCN) 가이드라인에 선호(Preffered) 요법으로 선정될 수 있을 만큼의 임상적 혜택이라는 것"이라며 "임상적 혜택이 뛰어난 만큼 효과적으로 부작용을 관리해야 하는 것은 당연하다"고 설명했다.

조병철 교수는 "Cocoon 연구를 통해 피부 발진에 대한 관리방안이 제시됐다고 생각한다"며 "임상현장에서 기존 표준요법보다 1년의 생존기간을 개선한 상황에서 단지 부작용 관리에 손이 많이 간다는 이유에서 이를 마다해서는 안 된다. 효과가 입증된 만큼 앞으로는 더 효과적 병용요법을 활용할 것인지에 대해 논의가 필요한 시점"이라고 평가했다.

쏟아지는 병용요법, 가격허들 해결해야

국내 임상현장으로 국한한다면 렉라자-리브리반트 병용요법의 가장 큰 허들은 가격적인 문제점이다.

렉라자 단독요법이 지난해부터 건강보험으로 적용 중이지만 리브리반트와 짝을 이룬 병용요법은 원칙적으로 비급여이기 때문이다.

실제로 연세암병원 임선민 교수(종양내과)는 "현재 국내 승인이 났기 때문에 법적으로는 활용은 가능한데 금액 부담이 크기 때문에 엄두를 내지 못한다"며 "임상결과를 기반으로 한다면 1년만 투여하는 것이 아니다. 최대 50개월 이상 투여해야 하기 때문에 환자입장에서 큰 부담"이라고 설명했다.

일단 얀센 측이 3월 중순부터 병용요법 활용이 가능한 대형병원 중심으로 환자프로그램에 돌입했다.

구체적으로 얀센은 렉라자-리브리반트 병용요법을 첫 12 바이알까지는 약값의 72%를 지원하는 한편, 이후 13 바이알부터는 약값의 20%를 지원할 계획인 것으로 확인됐다.

상대적으로 렉라자는 유한양행이 지난해 급여 진행 시 보건당국과 맺은 위험분담제에 따라 약값이 환자에게 환급되는 형태로 운영되고 있는 것으로 나타났다. 결과적으로 리브리반트의 약값만 일정수준 환자프로그램으로 환자에게 지원되는 셈이다.

이를 두고 조병철 교수는 "가격 허들이 존재하지만 상대적으로 비교한다면 렉라자-리브리반트 병용요법이 향후 내성 발생 시 쓸 수 있는 항암화학요법이 남아있다"며 "이를 1차 요법서부터 당겨쓴 다른 것과 비교한다면 2, 3차 치료옵션 선택지가 존재해 환자 입장에서 유리하다"고 설명했다.

임상현장에서는 다양한 병용요법이 늘어나는 상황을 고려한 정책적 제도 개선이 필요하다는 의견이다.

실제로 최근 5년 간 허가된 항암제 병용요법만 54건에 이른다. 이 중 렉라자-리브리반트 병용요법처럼 신약과 신약 간의 병용요법은 26건이다.

보건당국에서는 다양한 항암제 병용요법 허가, 급여신청 속 전반적인 치료 차수 등을 고려해 급여논의를 벌이고 있다고 설명했다.

건강보험심사평가원 김국희 약제관리실장은 "항암제는 허가서부터 요법과 치료 차수 등을 명확히 하고 있다. 급여기준 설정도 요법과 횟수 별로 정하고 있다"며 "최근 병용요법이 쏟아지면서 이런 방식이 유지될 수 있을 것인지와 이를 전부 급여로 해야 하는지에 대한 고민이 있다"고 말했다.

김국희 실장은 "일단 항암제는 요법과 치료 차수, 전체적인 생존기간 등을 고려해 암질환심의위원회에서 논의를 벌이고 있다"며 "약의 부작용은 줄었다고 하지만 항암제를 병용하면서 독성에 대한 문제 등도 종합적으로 고려해야 할 것 같다"고 덧붙였다.