강직성 척추염 환자 치료에서 TNF 억제제, IL-17 억제제, JAK 억제제 간의 효과 차이가 유의하지 않다는 연구가 나오면서 특정 약제 우선순위 대신 환자의 임상양상에 맞춘 맞춤형 선택으로 진료 지침이 개정될 전망이다.

4일 대한류마티스학회는 서울프레스센터에서 '제7회 강직성 척추염의 날' 행사를 개최하고 강직성 척추염의 변화하는 진료 환경과 환자 특성을 반영한 치료 가이드라인 개정 사항에 대해 공개했다.

현재 국내 강직성 척추염 환자는 약 6만명으로 추산되며, 진단까지 평균 5~7년이 소요되는 것으로 알려져 있다.

초기에는 단순 요통이나 근골격 통증으로 오인돼 진단이 늦어지는 경우가 많고, 환자 다수가 20~30대 남성으로 사회활동이 활발한 시기인 만큼 조기 치료의 중요성이 크다.

문제는 여전히 생물학적제제 접근성이 낮고, 치료비 부담이나 약제 지속 사용에 대한 인식 부족으로 순응도가 떨어지는 것이 현실적 문제로 지적돼 왔다.

민홍기 건국의대 교수(류마티스내과)는 "강직척추염의 유병률이 점차 증가하고 있으며 치료의 초점도 단순한 염증 조절에서 구조적 손상 예방과 삶의 질 향상으로 확장되고 있다"며 "이 같은 변화를 반영하기 위해 가이드라인 개정 작업을 본격화했다"고 밝혔다.

척추관절염은 크게 중추형(축성)과 말초형으로 나뉘며, 국내 환자 대부분은 척추통증을 주로 호소하는 축성 척추관절염 환자다. 관절 증상뿐 아니라 포도막염, 크론병, 건선 등 관절 외 증상 관리도 치료 목표에 포함돼야 한다는 게 전문가들의 평가.

민 교수는 "2023년 대한류마티스학회 산하 척추관절염연구회가 중심이 돼 치료 가이드라인 개정 논의를 시작했다"며 "기존 원칙은 염증 조절, 구조적 손상 예방, 기능 개선을 통한 삶의 질 향상이며, 치료 결정은 환자와 의사가 함께 논의하는 '공유 의사결정(shared decision)'을 권장한다"고 설명했다.

이어 "최근 주요 치료 옵션으로 자리 잡은 생물학적 제제(TNF 억제제, IL-17 억제제)와 JAK 억제제의 데이터가 축적되고 있어 이들을 반영하는 방향으로 개정이 이뤄질 것"이라고 말했다.

현행 한국 가이드라인(2020년판)은 NSAID에 실패한 환자에서 1차로 TNF 억제제를 권장하고, 이후 IL-17 억제제나 JAK 억제제 사용을 고려하도록 명시돼 있다.

반면 2022년 유럽류마티스학회(EULAR) 가이드라인은 세 계열의 약제를 동등한 수준에서 권장하고 있어, 이번 개정에서는 이 부분이 조정될 전망이다.

민 교수는 "현재 국내에는 TNF 억제제 4종, IL-17 억제제 2종, JAK 억제제 2종이 허가돼 사용 중이며, 약제 간 효능 차이는 명확하지 않다"고 밝혔다.

실제 무작위 임상시험(RCT)에서 TNF 억제제, IL-17 억제제, JAK 억제제 모두 주요 반응지표(ASAS40)에서 40~50% 수준의 개선 효과를 보였고, 직접 비교에서도 구조적 변화 억제 효과는 유의한 차이가 없었다.

그는 "기존 가이드라인은 2020년 12월까지의 근거를 기반으로 했기 때문에 이후 발표된 연구를 반영할 필요가 있다"며 "2021년 1월부터 2022년 12월까지 발표된 무작위 대조시험 데이터를 분석해 업데이트를 진행 중"이라고 말했다.

총 88개의 핵심 질문에 대해 최신 근거를 검토 중이며, 생물학적 제제와 JAK 억제제 관련 데이터가 중점적으로 보완될 예정이다.

민 교수는 또한 "활성도 평가에서는 기존의 BASDAI 대신 구조적 변화를 더 잘 반영하는 ASDAS 지표를 활용하는 방향으로 권고가 바뀔 가능성이 높다"며 "바이오시밀러 전환은 고려할 수 있다는 기존 문구에 포함된 영어 표현 'suggest'가 권장 의미로 오해될 수 있다는 지적에 따라, 개정안에서는 해당 표현이 삭제될 예정"이라고 덧붙였다.

한편 남보라 교수(한양의대)는 '임신 시 생물학적 제제의 안전한 사용 전략'을 주제로 강연하며, 최근 젊은 여성 환자 증가에 따라 임신과 출산 관리가 새로운 진료 과제로 떠오르고 있다고 짚었다.

그는 "강직척추염은 주로 20~40대에서 발병하기 때문에 임신과 질병 조절을 병행해야 하는 환자가 늘고 있다"며 "2024년 개정된 EULAR 가이드라인에 따르면 TNF 억제제는 남녀 모두 임신 전후와 수유기에도 사용이 가능하며, IL-17 억제제 역시 남성에서는 제한 없이, 여성에서는 필요 시 임신 중에도 투여할 수 있는 것으로 제시됐다"고 설명했다.

다만 JAK 억제제는 안전성 근거가 충분하지 않아 임신 및 수유기 사용은 권장되지 않는다. 그는 "과거에는 태반 이행 위험으로 임신 후기 TNF 억제제 중단을 권고했지만, 최근 연구에서는 지속 투여가 기형이나 유산 위험을 높이지 않는 것으로 확인됐다"며 "다만 임신 후기 생물학적 제제를 사용한 경우 신생아의 면역 저하를 고려해 생후 6개월 이내 생백신 접종은 피해야 한다"고 설명했다.

이슬기 교수(삼성서울병원)는 강직성 척추염 환자의 약물 순응도와 예후에 관한 최신 데이터를 소개하며 "약물 중단은 질병 악화와 삶의 질 저하로 이어질 수 있다"고 경고했다.

그는 "최근 산정특례 재등록 기준이 개정되면서 환자의 1년간 진료 및 약물 이력이 중요해진 만큼, 꾸준한 외래 추적과 치료 유지가 더욱 필요하다"고 강조했다.

실제 설톨리주맙 피골(씨믈리아) 치료 환자를 대상으로 한 연구에서 약제를 유지한 환자의 84%, 감량한 환자의 80%가 1년간 안정 상태를 유지한 반면, 완전히 중단한 환자는 20%만이 악화를 겪지 않았다.

국내 레지스트리에서도 전체 강직성 척추염 환자 중 약 24%가 생물학적 제제를 중단했으며, 이들은 효과 부족, 부작용뿐 아니라 추적 중단, 임신, 보험 문제 등 다양한 이유로 치료를 이어가지 못한 것으로 나타났다.