건강보험심사평가원(원장 신언항)이 요양기관에 대한 현지확인심사를 하면서 진료기록부상 요양급여비용 청구와 관련된 행위가 상세하게 기재되어 있지 않은 경우 진료사실을 심평원이 판단 부인할 수 있다는 법원의 판결이 나왔다.

또한 현지확인시 진술서는 증거능력이 있으며 사실과 다른 경우 입증 책임은 병원에 있는 것으로 판결됐다.

14일 심평원 법규부에 따르면 2001년 4월 심평원은 A한방병원에 대한 현지확인심사 당시 한의사들이 특수침시술이 아닌 일반경혈에 시술을 하고 있으며 진료기록부에 변증의 구체적인 내용은 없이 ‘변증’이라고만 기록한 사실을 확인했다.

심평원은 여기에 대해 B병원장에게 ‘현지확인심사 이전의 진료행태도 현지확인 심사시와 동일하다’는 진술서를 확보하고 전부 삭감했다.

A병원은 심평원의 이러한 처분에 대해 “1회의 시술을 가지고 일률적으로 모든 환자에게 적용하여 판단하는 것은 부당하고 한방 건강보험요양급여비용 내역에 팔강증후를 진료기록부에 기재하여야 한다는 지침이 없음에도 불구하고 진료기록부에 변증에 대한 기재가 없다는 이유로 변증기술료를 인정하지 않은 것은 위법 부당하다”며 서울행정법원에 소송을 제기했다.

법원은 여기에 대해 “한의사들의 시술행태는 일반 경혈시술이 원칙이고 대부분의 한의사들이 진료방법을 특별한 사정이 없는 한 시간이 흐름에 관계없이 고수하고 있는 특징이 있으므로 현지확인심사시의 시술형태를 참관하고 이를 일반적인 시술형태로 인정하는 것은 타당성을 결여한 것이라고 보기 어렵다”고 판시했다.

또한 “병원장이 진술서의 내용에 동의하고 이를 확인했다면 동 진술서의 증거가치는 쉽게 부인할 수 없다”며 “만약 진술서가 확인자인 병원장의 의사에 반하여 작성되었거나 내용이 잘못된 것이라면 입증책임은 병원장에게 있다”고 밝혔다.

특히 “진료기록부상 요양급여비용 청구와 관련된 행위가 상세하게 기재되어 있지 않은 경우에는 그 진료사실을 심사평가원이 부인할 수 있으며 요양기관은 진료기록부상 상세히 기재되지 않은 진료사실에 스스로 이를 입증할 입증책임이 있다”고 판시했다.

심평원은 이와 관련 “요양기관이 건강보험 진료를 하면서 그 진료내용을 간단하게 기록부에 기재하는 경우가 왕왕 있는데 이 경우 기재내용만으로 요양급여비용을 인정할 수 있는 사실관계가 객관적으로 파악될 수 있으면 문제가 없으나 구체적으로 적시되지 않는 경우 그 불이익은 진료를 행한 요양기관에 돌아간다”며 주의를 당부했다.