[서울행정법원 성모병원 임의비급여 판결 종합]

성모병원 169억원 임의비급여사건 중 건강보험분 116억원에 대한 1심 행정소송에서 재판부가 공단과 보건복지가족부의 환수 및 과징금 처분을 취소하라고 판결했다.

적어도 의학적 타당성과 필요성이 있지만 환자에게 비용을 받을 수 있는 사전절차가 없어 불가피하게 비급여한 것까지 부당청구로 간주하는 것은 잘못이라는 게 법원의 판단이다.

서울행정법원 제2부(재판장 한승)는 29일 오전 성모병원이 보건복지가족부와 공단을 상대로 청구한 임의비급여 과징금처분(96억9천만원)과 진료비 환수처분(19억3천만원) 취소소송에서 원소 승소판결을 내렸다.

재판부는 허가사항 초과분(6억2천만원)과 관련 “문제가 된 37개 항목 중 이 사건 이후 성모병원 처방의 정당성이 인정된 12개 항목에 대해 복지부가 급여기준을 변경했기 때문에 (병원 의료행위의) 의학적 정당성이 인정된다”고 못 박았다.

또 재판부는 “원고는 진료 당시 의료행위의 타당성과 필요성에 따라 환자에게 진료비를 비급여한다는 점을 충분히 설명하고, 사전 동의를 받았으며, 공단으로부터 치료비용을 보존받을 수 있는 사전절차가 없었다”고 강조했다.

의학적 타당성이 있음에도 불구하고 공단으로부터 치료비용을 보존받을 수 없는 항목까지 사위 부당청구라고 일률적 판단한 복지부 처분은 잘못된 것이라는 법원의 결론이다.

법원은 치료재료대 별도산정 불가항목(7천6백만원)에 대해서도 전체 항목을 부당청구로 볼 수 없다고 지적했다.

법원은 “특히 1회용 검사바늘에 대해 환자도 적극적으로 사용해 줄 것을 탄원했고, 복지부도 이 사건 처분후 치료재료대를 별도산정할 수 있도록 변경한 점, 환자의 의식수준이 변한 점, 비용대비 효과가 높은 점이 인정된다”고 밝혔다.

법원은 “이 항목 역시 당시 병원이 새로운 치료재료를 사용할 수 있는 사전절차가 없어 환자로부터 비용을 보존받은 것이어서 환자에게 부당청구했다고 할 수 없다”고 선을 그었다.

이와 함께 법원은 진료지원과 선택진료 여부를 주진료과 의사에게 포괄 위임한 것(6억2천만원)에 대해서도 부당청구로 판단하지 않았다.

법원은 “사건 당시 선택진료규정을 다소 위반했지만 법에 포괄 위임을 금지한 것은 아니다”면서 “이후 복지부가 주진료과의사에게 진료지원과 선택진료를 포괄위임해 병원의 위법은 없다”고 환기시켰다.

그러나 법원은 급여항목을 비급여한 항목(6억1천만원)에 대해서는 복지부의 처분이 정당하다고 결론 내렸다.

법원은 “건강보험 진료비는 공단부담금과 환자부담금으로 명백히 나눠져 있는데 어떤 경우라도 공단에 청구할 것을 환자에게 부담토록 하는 것은 허용할 수 없다”면서 “이 부분 복지부 처분은 정당하다”고 판결했다.

공단에 청구해 진료비가 삭감되면 행정소송 등의 절차를 거쳤어야 하며, 환자에게 바로 청구한 것은 부당하다는 것이다.

재판부는 “이 사건 처분 중 일부 의학적 타당성이 인정되지만 마땅한 구제절차가 없는 것까지 모두 부당청구라고 하는 것은 잘못”이라면서 “그러나 재판부가 어떤 항목이 구체적으로 타당한지 여부를 가릴 수가 없어 처분 전부를 취소한다”고 선고했다.

특히 이번 판결은 최근 서울고등법원이 서울대병원의 임의비급여사건에서 의학적 타당성을 인정하지 않은 판례를 뒤집은 것이어서 적지 않은 의미가 있다.