무면허 진료행위와 내원일수 허위기재 등 허위·부당청구에 대한 의료기관의 주의가 요망된다.

심사평가원은 3일 이같은 내용이 담긴 ‘5개 진료과목별 허위·부당청구 유형 및 사례’를 공개했다.

이번에 공개된 부당사례에는 무면허자 진료행위와 식대가산 위반청구, 내원일수 거짓청구, 비급여진료 후 급여청구 등 진료과별로 빈번히 발생하고 있는 대표적 유형을 담았다.

외과의 경우, A 의료기관 대표자 출근 전 수진자가 내원한 경우 사무장이 대표자의 지시대로 수진자에게 진료(진찰, 물리치료, 방사선 촬영) 및 원외처방전을 발행하고 진료내역을 진료기록부에 기록 후 요양급여비용을 청구하는 무면허 진료행위로 지적됐다.

B 내과는 동일소재지 1층에 위치한 약국의 약국장 친인척 및 직원가족의 인적사항이 적힌 쪽지를 전달받아 진찰없이 처방전을 1회 5~10매 일괄 발급해 약국에 전달한 후 진료기록부에 이를 거짓으로 기록하고 본인부담금수납대장에도 내원한 것으로 기재 후 진찰료 등을 청구했다.

또 다른 내과의원은 전화로 상담하거나 건강검진 실시결과에 대한 소견을 수진자에게 전화로 알려주고 본인부담금은 받지 않고 진찰료를 요양급여 비용으로 청구했다.

C 산부인과의 경우, 신생아를 모자동실에서 진료 간호하지 않고 산후조리원 또는 산부인과의원 신생아실에서 입원, 간호했음에도 모자동실 입원료로 요양급여 비용을 청구했다.

D 정형외과는 캐스트 실시 후 동일기관에 캐스트를 제거한 경우 캐스트 제거료는 별도 징수할 수 없음에도 본인부담금 수납대장의 수진자 이름에 붉은색 볼펜으로 ‘cast off’라고 기재하고 캐스트 제거 명목으로 일정금액을 수진자에게 별도 징수했다.

다른 정형외과의 경우, A 조리사가 퇴사한 날 이후 B 조리사가 면허증을 발급받기 이전의 기간은 조리사 상근한 것으로 볼 수 없으나 조리사가 상근한 것으로 조리사 가산을 요양급여 비용으로 청구해 식대가산 위반 사례에 올려졌다.

E 가정의학과는 실버요양원과 촉탁의 협약계약을 체결하고 매주 2회씩 방문하여 입소 중인 사람을 진료 후 원외처방전을 발행한 경우는 진찰료 중 외래관리료의 소정점수로 요양급여비용을 청구해야 하나 진찰료 100%를 청구했다.

심평원 관계자는 “이번 사례 공개는 현지조사 후 적발된 대표적인 사례를 정리한 것”이라면서 “의료기관에서 고의나 착오로 발생하는 허위·부당청구의 주의를 당부하는 의미”라고 말했다.