의료진은 말한다. 우리나라 신대체 요법(콩팥 기능 유지 방법)은 선진국과 견줘 손색이 없다고. 하지만 동시에 아쉽다고도 입을 모은다. 질환에 대한 치료 조절율, 환자 인지율 등에서 개선의 여지가 충분하기 때문이다.

이에 대한 출발점으로 봐도 좋을까. 대한신장학회 내 일부 전문가들이 자발적으로 모였다. 더 좋은 신대체 요법 치료 권고안(Expert Opinion)을 만들기 위해서다.

그 결과 국내 치료 현황과 세계 여러 국가의 치료 지침 참조는 물론 국내 보험 급여 기준도 고려한 실질적인 치료 권고안이 태어났다.

지난 10일 '현실적인' 신대체 요법 치료 권고안 만들기에 직접 참여한 한양대병원 신장내과 김근호 교수를 만났다.

5월말 신장학회에서 2013년도 신대체요법 현황이 발표됐다.

여기서 만성콩팥병(CKD)으로 인한 신장기능 상실로 신대체요법(RRT)이 필요한 국내 환자수(stage 5)는 현재 얼마나 되며 신대체요법 중 혈액투석, 복막투석, 신장이식을 받고 있는 환자수는 어떤지 간단하게 리뷰 부탁드린다.

최근 조사된 바에 의하면 국내 혈액투석 환자는 6만명, 복막투석 환자 8000명, 신장이식 환자 1만5000명 정도다.

신장이식이 가장 바람직한 신대체요법이나 현실적으로 기증자를 구하기 쉽지 않아서 혈액투석이 가장 보편화된 치료 방법으로 쓰이고 있다.

매년 자료가 체계적으로 업데이트되는 것 같다. 신장학회 주관 환자등록사업 등이 많은 도움을 준거 같다. 데이터 수집은 어떤 식으로 이뤄지고 있고 현행의 방식에 만족하고 계시는지 알고 싶다.

대한신장학회는 1986년부터 해마다 전국의 각 병원으로부터 자료를 직접 수집해서 정리해 오고 있다. 과거에는 우편으로 조사했으나 근래는 인터넷 온라인 방식으로 바꿨다. 학회 내에 등록위원회가 구성돼 등록 사업이 잘 체계화됐다고 본다.

장기간 혈액 투석의 문제점은 인, 칼슘, 부갑상샘호르몬(PTH)의 불균형을 뽑을 수 있다. 국내 투석환자 중 치료 목표 수치에서 유지되는 환자는 어느 정도인가. 이는 선진국과 비교해서 어떤 수준인가.

전국 17개 병원에서 1018명의 혈액투석 환자 대상 조사 자료에 의하면 많은 환자들이 아직도 혈청 인, 칼슘, 부갑상샘호르몬 등 요독성 골대사 장애로 고생하고 있다.

국제적인 진료 지침을 기준으로 판단할 때 약 40% 환자에서 혈청 인과 칼슘의 조절이 불충분했고, 약 4분의 1의 환자에서 이차성부갑상샘항진증 치료가 미흡하였다. 이는 DOPPS 연구로 대표되는 여러 선진국 자료와 매우 유사하다.

PTH 상승의 원인은 뭔가.

PTH 상승이 투석으로 인해 초래되는 것은 아니고, 신장기능부전에 따른 합병증으로 이해해야 한다.

처음에는 만성 신부전에서 칼슘대사를 정상화시키려는 보상 반응으로 시작하지만 나중에는 뼈가 희생되는 결과를 초래한다. 즉 뼈가 약해져서 골절이 잘 발생할 뿐 아니라 혈관 석회화가 발생해서 심혈관계 질환이 증가하게 된다.

최초 혈청 인과 칼슘 관리가 되지 못하면 PTH가 상승하는 이차성 부갑상샘항진증으로 진행한다.

PTH 상승에 대한 치료 지침을 개발 중이라고 들었다. 여기에는 세계 여러 국가의 치료지침도, 국내 급여 기준도 고려됐다고 한다. 간략히 소개를 해준다면.

진료지침이란 표현은 적절하지 못하고 Expert Opinion이라 해야 할 것이다. 몇몇 전문가들이 모여 이차성 부갑상샘항진증 관리 권고안을 준비하고 있을 뿐이다.

최근 이차성 부갑상샘항진증 치료에 대한 새 약제들이 소개되면서 과거에 비해 다양한 치료방법을 구사할 수 있게 됐으나 과연 어떤 치료 전략이 효율적인지 분명하지 않다.

여기에는 PTH는 물론 혈청 인과 칼슘 농도도 함께 고려해야 하는 복잡한 부분들이 있어 가능하면 단순하게 치료 접근 방법을 정리해 보려는 취지에서 시작됐다.

국제적인 진료 지침과 국내 급여기준도 반영된 실질적인 권고로 국내 임상가들에게 도움이 됐으면 좋겠다.

엄격한 보험 기준으로 약제 사용에 불편은 없나.

이차성 부갑상샘항진증 관리는 고인산염혈증 치료로부터 시작된다.

고칼슘혈증 혹은 혈관 석회화 부작용을 피할 수 있는 비칼슘함유 인결합제가 바람직한데, 이 약제 가격이 비싸서 엄격한 보험기준이 적용되고 있다.

유사한 이유 때문에 일부 비타민D 수용체 자극제가 이차성 부갑상샘항진증 치료의 일차약제로 국내 건강보험에서 인정 받지 못하고 있다.

그렇다고 보험 기준이 엉터리라는 뜻은 아니다. 조금 더 좋은 약제를 자유롭게 쓰지 못하는 아쉬움으로 봐달라. 엄밀히 따지자면 비싼 약을 써야할 만큼의 증거나 근거는 아직 좀 희박한 편이다.

더 좋은 약인 것은 틀림없고 이왕이면 다홍치마인데 아직까지는 우리가 강력하게 주장하기에는 근거가 약해보인다.