처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다.

◈요즘 고혈압과 고지혈증 약제 성분을 합친 복합제 시장이 뜨거워지고 있죠. 고혈압+고지혈증 복합제 처방이 빈번해 지면서 급여 인정 여부도 수면 위로 부상했는데요. 복지부는 고시를 개정, 허가사항 범위 및 [일반원칙] 고지혈증 치료제 '세부사항' 범위 내에서 요양급여를 인정하기로 결정했습니다. 각 단일제를 병용해서 사용하는 경우에는 급여 인정되나, 복합제 사용 시 문구에 기재되지 않아 인정 여부가 불분명해 문구를 수정한 것입니다.

대상 품목은 요즘 핫한 복합제가 대거 포함됐습니다.

Olmesartan + Rosuvastatin calcium 경구제(품명: 올로스타정)
Amlodipine + Atorvastatin 경구제(품명: 카듀엣정 등
Irbesartan+Atorvastatin 경구제(품명: 로벨리토정150/10mg, 로벨리토정150/20mg)
Rosuvastatin calcium + Valsartan(품명: 로바티탄정)
Telmisartan + Rosuvastatin calcium 경구제(품명: 듀오웰정 등)
Valsartan + Pitavastatin 경구제(품명: 리바로브이정 등)

◈다음달 22일 타미플루의 특허가 만료, 백 여개 이상의 제네릭이 쏟아져 나올 전망입니다.

2016∼2017절기 인플루엔자 유행 주의보가 지난달 해제되면서 소아·청소년 대상 인플루엔자 유행이 광범위한 점을 고려한 한시적 급여기준 적용도 삭제됐다는 점에서 요양급여 인정 기준을 다시 정립했습니다.

요양급여 인정 기준은 인플루엔자(신종인플루엔자 포함)주의보(해외 유입 인플루엔자주의보 포함)가 발표된 이후나 검사에서 인플루엔자(신종인플루엔자 포함) 바이러스 감염이 확인된 경우입니다.

또 ▲만기 2주 이상 신생아를 포함한 9세(9세 364일) 이하 ▲임신부 ▲65세 이상 ▲면역저하자 ▲대사장애(Metabolic disorders) ▲심장질환(Cardiac disease) ▲폐질환(Pulmonary disease) ▲신장기능장애(Renal dysfunction) 등 고위험군 환자에게 초기증상(기침, 두통, 인후통 등 2개 이상의 증상 및 고열)이 발생한지 48시간 이내에 투여 시 요양급여를 인정합니다. 다만, 입원환자는 증상발생 48시간 이후라도 의사가 투약이 필요한 것으로 판단해 투여한 경우 요양급여를 인정합니다.

조류인플루엔자의 경우조류인플루엔자주의보가 발표된 이후나 검사상 조류인플루엔자 바이러스 감염이 확인된 경우에는 허가사항 범위 내(치료 및 예방) 투여 시 요양급여를 인정합니다.

◈건강보험심사평가원이 지난 5월부터 프레가발린(Pregabalin)성분 약제에 대해 효능·효과 및 용법·용량을 전산심사 대상항목으로 개발해 적용했는데요.

대상 약제 중 16개 품목의 식약처 허가사항이 변경돼 주의가 필요합니다. 변경 내용은 (변경 전) 간질에서 (변경 후) 1. 성인에서 말초와 중추 신경병증성 통증의 치료 2. 간질 3. 섬유 근육통의 치료입니다.

-해당약제 및 허가변경일자는 다음과 같습니다.
라라카캡슐 75mg - 2017년 2월 14일
라라카캡슐 150mg - 2017년 2월 16일
리바린캡슐 75mg/150mg - 2017년 4월 17일
프가틴캡슐 75mg/150mg - 2017년 6월 15일
아나리카캡슐 75mg/150mg - 2017년 6월 20일
리리엔캡슐 75mg/150mg - 2017년 5월 18일
프레가캡슐 75mg/150mg - 2017년 6월 30일
프레발린캡슐 75mg/150mg - 2017년 7월 4일
리프레가캡슐 75mg - 2017년 6월 30일
리프레가캡슐 150mg - 2017년 7월 4일

◈심평원 급여기준실 치료재료기준부는 현재 운영중인 311개의 급여기준을 반영한 '쉽게 풀어쓴 치료재료 급여기준' 개정판을 마련, 공개했습니다.

급여기준의 전문의학용어, 보험용어 등을 용어설명과 함께 고시 원문과 함께 수록해 이해도를 높였습니다.

기사 하단 첨부 자료에서 다운로드 가능합니다.

◈한편 이번달 소위 잘나가는 3개 약제에 대한 심사 사례가 추가됐습니다. 처방이 빈번한 품목이니 급여 인정 기준을 참고할 필요가 있겠죠.

▲원발성 고혈압 상병 등에 투여한 안플원서방정 심사 사례
출시 2년만에 100억원 대가 넘는 블록버스터로 성장한 품목이죠. 대웅제약 안플원서방정의 식약처 허가 사항은 만성 동맥폐색증(버거씨병, 폐색성동맥경화증, 당뇨병성말초혈관병증 등)에 의한 궤양, 통증 및 냉감 등의 허혈성 증상 개선입니다.

A의료기관은 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압, 상세불명 기원의 위장염 및 결장염으로 찾아온 54세 환자에게 안플원서방정을 1×1×63(1회투약×일투×총투) 투여했다가 조정됐습니다.

심평원은 안플원서방정은 동맥폐색증에 의한 궤양, 허혈성 증상 개선 등 상병에 투여하는 약제로서, 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 급여를 인정하지 않았습니다.

▲위십이지장염 상병 등에 투여한 코대원포르테시럽 심사 사례
200억원대 매출을 바라보는 대원제약의 블록버스터 코대원포르테시럽입니다.

B의료기관은 상세불명의 위십이지장염, 식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병, 설사를 동반하지 않은 과민대장증후군으로 찾아온 49세 환자에게 코대원포르테시럽을 1×3×5(1회투약×일투×총투) 처방했다가 조정됐습니다.

코대원 포르테시럽 식약처 허가사항이 기침, 가래로 한정돼 있다는 점에서 심평원은 위 사례에서는 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 급여를 인정하지 않았습니다.

▲급성 기관지염 상병 등에 투여한 베포스타정 심사 사례
올해 블록버스터 등극이 예상되는 대원제약 베포스타입니다.
C의료기관은 상세불명의 급성 기관지염, 위 및 십이지장의 상세불명 질환의 31세 환자 진료 후 아목틴정 1×3×3, 엘스테인캡슐 1×3×3, 베포스타정 1×2×3, 모사드린정 1×3×3을 청구했다가 베포스타정을 조정당했습니다.

베포스타정 식약처 허가사항은 다년성 알레르기성 비염, 만성 두드러기, 피부질환에 수반된 소양증(습진·피부염, 피부소양증, 양진)입니다.

심평원은 베포스타정은 알레르기성 비염, 피부질환 등에 투여하는 약제로서, 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 베포스타정을 인정하지 않았습니다.