심사체계 개편을 두고 정부와 의료계는 대립하고 있다. 원인은 공급자 의견을 받아들이지 않는 불통의 행정집행이라는 것이다.

심사체계개편의 출발은 현재 건강보험심사평가원에서 이루어지고 있는 행위별 심사의 한계 때문이다. 심평원 심사인력 596명이 연간 14억 건을 처리하고 있다. 현재의 행위별 심사로는 엄청나게 증가하는 진료 심사가 제대로 이루어지지 않는다는 것이고 더 이상 의료의 질 관리가 안된다는 것이 심평원이 입장이다. 의료계에서 반대하는 이유는 행정업무만 늘어나고 실질적인 이익은 없으며 의료비 통제가 더 큰 목적이라고 추정하기 때문이다.

심사체계 개편은 2017년 8월 심평원에서 심사체계 전면 개편방안 내·외부 연구 추진을 발표하면서 오늘에 이르고 있다. 경향심사, 동료의사 심사제도, 분석심사 등으로 이름을 변경하고 있다.

지난달 심평원 이영아 심사기획실장은 대한의사협회 의료정책고위과정 강의를 통해 이야기한 심사체계개편의 내용은 이렇다.

가장 큰 목적은 의사가 최선의 진료를 하는데 심사가 방해가 되지 않기 위함이다.

기존의 건별 심사가 아니라 특정 질환에 대해 질은 낮으면서 의료비가 높은 기관에 대해서만 전문가가 심사하는 방식으로 이뤄진다고도 설명했다. 환자에게 제공된 의료서비스의 질, 효율성, 진료결과 등을 의학적 견지에서 종합적으로 판단하며, 만일 변이가 감지되면 전문가위원회에서 요양기관에 안내한 다음 이를 중재하고 변이가 심화, 지속되면 심층심사를 실시한다.

전문가 위원회는 전문가심사위원회(Professional Review Committe, PRC)와 전문분과심의위원회(Special Review Committee, SRC) 2단계로 나눠져 있으며 의학단체의 추천을 받아 구성한다.

급여기준을 초과하더라도 의학적 필요성이 있으면 인정한다. 과도한 변이가 발견되면 의무기록 기반으로 합리적 사유가 있을지 위원회에서 심사한다. 올해는 고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 슬관절치환술, MRI 초음파 등 3개 영역 7개 주제로 시작해 점차 확대할 계획이다.

이영아 실장은 "심평원 입장에서 심사 조정에 따른 재정절감 효과는 줄어든 것처럼 보이지만 적정 진료 환경 지원 조성을 통해 질 저하 없는 효율성 개선과 의료질 향상을 통한 국민 의료비 절감 효과는 커질 것"이라고 밝혔다.

의사들은 "심사체계개편이 의사에게 주는 이익이 무엇인가?"라는 질문을 했다.

이에 이 실장은 "진료를 제대로 할 수 있는 환경을 만들겠다. 국민의료비를 줄이는 것이 중요하다"고 답했다.

건강보험심사평가원장도 가치기반 심사체계는 앞으로 가야 할 방향이라고 말한 바 있다.

심평원 측의 말을 종합해 분석심사를 요약해보면 현재는 질병명과 행위코드만 입력하면 심사를 한다. 이 과정에 의료기관은 삭감으로 문제가 발생하고 심평원은 심사인력 부족과 각종 민원으로 힘들어진다.

이 문제를 해결하는 방법으로 의료기관이 지금보다 더 많은 기록을 전산 입력하게 하고 그것을 분석해 의료의 질을 높고 비용이 적게 들이고자 한다. 의료의 질이 높아지면 치료비를 주지만 그렇지 않으면 삭감을 해서 정부 의지에 맞춰 건보 보장률을 70%로 올리고 가치기반 심사체계로 바꾸겠다는 뜻으로 해석할 수 있겠다.

심평원은 설립 목적이 의사나 환자나 정부의 편을 들지 않고 공정한 심사와 평가를 하는 것이다. 그런데 공공연한 자리에서 건강보험 보장률을 70%로 올린다면서 정부의 주장을 그대로 이야기 하고, 2014년 연구되어 의협이 반대했던 가치기반지불제도와 유사한 이름의 '가치기반 심사'라는 슬로건을 제시하는 것은 분석 심사의 목적이 무엇인지 명백하게 밝혀주는 것이다.

심사체계 개편의 의도에 일부 동의한다. 하지만 전체적으로는 의료계를 설득하기에 부족한 부분이 많다. 실효성 있는 제도가 되기 원하면서 아래와 같이 제안한다.

1. 제도의 실효성을 위한 이해관계자의 수용가능성을 제고하라.
2. 심사기준의 개선이 첫걸음이다.
3. 진료비 선불제 혹은 청구대행제도를 폐지하라. 청구 자료를 분석하는 정보는 제공해 준다.
4. 행정 절차를 간소화하고 행정비용을 사전에 지불해야 한다.
5. 수집된 정보를 심사외에 활용 시 의사들의 허가를 받도록 명문화해야 한다.
6. 하위 규정을 반드시 의사협회와 사전 논의해야 한다.
7. 각종 위원회 인선 권한과 규정개선 권한을 의사협회에 주어야 한다.